Jerzy Krupiński Z Zakładu Propedeutyki
Stomatologii Zachowawczej Instytutu
Stomatologii CM UJ
Kierownik:
doc. dr hab. med. Jerzy Krupiński
Praca recenzowana

Streszczenie:
Opracowanie kanału korzeniowego podobnie jak inne wcześniejsze etapy leczenia endodontycznego jest niezwykle istotne dla prawidłowego szczelnego wypełnienia kanału, a tym samym dla uzyskania ozytywnych bezpośrednich i odległych wyników leczenia. Do opracowania światła kanału korzeniowego możemy zastosować instrumenty palcowe lub instrumenty maszynowe albo instrumenty palcowe i maszynowe w odpowiedniej kolejności. Celem opracowania światła kanału korzeniowego jest:
a/ poszerzenie kanału korzeniowego z zachowaniem jego pierwotnego przekroju oraz przebiegu;
b/ stożkowate, lejkowate ukształtowanie kanału;
c/ zachowanie okołowierzchołkowego zwężenia kanału, czyli otworu fizjologicznego;
i d/usunięcie bakterii, toksyn bakteryjnych, krwi oraz tkanek miękkich, poprzez obfite przepłukiwanie kanału. Podstawowy zestaw instrumentów palcowych, który używamy do opracowania kanału korzeniowego składa się z następujących instrumentów:
a/ pilniki typu Kerra (K-file) od nr 15-40, b/ poszerzacze Kerra
(K-reamer) od nr 15-25 i 45-55, c/ pilniki typu H /Hedströem/ od nr 15-40 /ryc…./. W zestawie podstawowym znajdują się również upychacze spreadery/ do kondensacji bocznej gutaperki od nr 15-40. W pracy omówiono opracowanie kanału orzeniowego instrumentami palcowymi krok po kroku.

Praca recenzowana

 Opracowanie kanału korzeniowego podobnie jak inne wcześniejsze etapy leczenia endodontycznego jest niezwykle istotne dla prawidłowego szczelnego wypełnienia kanału, a tym samym dla uzyskania pozytywnych bezpośrednich i odległych wyników leczenia.Kanał korzeniowy musi być opracowany w formie stożka i to niezależnie jaką będziemy stosować technikę opracowania, jakich użyjemy instrumentów, jaką metodą kanał korzeniowy będzie wypełniany oraz jakiegomateriału użyjemy do wypełniania /5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 20, 21/ .

Do opracowania światła kanału korzeniowego możemy zastosować instrumenty palcowe lub instrumenty maszynowe albo instrumenty palcowe i maszynowe w odpowiedniej kolejności /3, 10, 12, 15, 17/.

Mamy dwie podstawowe techniki opracowania kanału korzeniowego:

1. technikę step-back inaczej krok do tyłu, kanał korzeniowy opracowujemy od wierzchołka w kierunku korony, lub
2. technikę crown-down to znaczy opracowanie kanału od koronowej części w kierunku wierzchołka. Obie techniki mogą być stosowane osobno lub razem. Opracowując kana ł korzeniowy obiema technikami używamy odpowiedniej sekwencji instrumentów. Obie techniki mają zastosowanie zarówno dla instrumentów palcowych jak i maszynowych.

1. Kanały korzeniowe łatwe do opracowania: proste, zakrzywienie < 5 stopni.
2. Kanały korzeniowe o przeciętnym stopniu trudności: zakrzywienie >10 < 25 stopni
3. Kanały korzeniowe o dużym stopniu trudności: zakrzywienie > 25 stopni.
Ryc. 5A. Klasyfikacja kanałów korzeniowych ze wzgędu na
stopień zakrzywienia (wg. S. W. Schneidera).

 

 
Ryc.1. Podstawowy zestaw instrumentów palcowych do opracowania kanałów. A – schemat, B -instrumenty w stojaku
Ryc.2. Podchloryn sodu do przepłukiwania kanału.
Ryc.3. Lubrikant FILE-EZE, firmy Ultradent.
Ryc.3. Lubrikant RC-Prep, firmy Premier
Ryc. 5B. Kąt zawarty pomiędzy osią główna kanału a linią wierzchołkową określa stopień zakrzywienia kanału.
(wg S.W. Schneidera).
Ryc. 6. Krok I. Pierwszy instrument (reamers) nr 15 + lubrikant
wprowadzamy do kanału korzeniowego na pełną długość roboczą,
Wl = 19mm.

Celem opracowania światła kanału korzeniowego jest:

a) poszerzenie kanału korzeniowego z zachowaniem jego pierwotnego przekroju oraz przebiegu;
b) stożkowate, lejkowate ukształtowanie kanału;
c) zachowanie okołowierzchołkowego zwężenia kanału, czyli otworu fizjologicznego;
d)usunięcie tkanek miękkich, poprzez obfite przepłukiwanie kanału.

 

 

Według mojego długoletniego doświadczenia klinicznego jak i doświadczenia wynikającego z nauczania endodoncji uważam, że najpierw trzeba dobrze opanować technikę opracowania kanału korzeniowego instrumentami palcowymi techniką step-back, a dopiero później instrumentami maszynowymi i innymi technikami. Postaram się omówić dokładnie wszystkie te techniki w kolejnych artykułach, ze szczególnym uwzględnieniem tych, którymi pracuję i które uważam za dość niezawodne. Opracowanie światła kanału korzeniowego instrumentami palcowymi techniką step-back Metoda step-back inaczej zwana teleskopową, znana jest od roku 1979.
Opisana została dla instrumentów palcowych stalowych /13/. Podstawowy zestaw instrumentów palcowych, który używamy do opracowania kanału korzeniowego składa się z następujących instrumentów:

a) pilniki typu Kerra (K-file) od nr 15-40,
b) poszerzacze Kerra (K-reamer)
od nr 15-25 i 45-55,
c) pilniki typu H /Hedströem/ od nr 15-40 /Ryc. 1A i B/.

W zestawie podstawowym widocznym na rycinie 1 znajdują się również upychacze /spreadery/ do kondensacji bocznej gutaperki od nr 15-40. W wyjątkowo wąskich kanałach musimy dodatkowo mieć do dyspozycji pilniki K-reamer o rozmiarach
06, 08, i 10. Do opracowania kanału oprócz instrumentów konieczne są: lubrikant /środek poślizgowy/, który stosujemy przy bardzo wąskich kanałach celem ich udrożnienia i poszerzenia i środek do przepłukiwania kanału /8, 13/ w postaci 2,5% a według innych autorów /20/, 5,25% podchlorynu sodu /Ryc. 2/. Lubrikanty to środki ułatwiające poślizg instrumentu w kanale. Pokryty lubrikantem instrument znacznie ułatwia udrażnianie szczególnie wąskich kanałów, tam gdzie bez poszerzenia kanału nie jest możliwe jego przepłukanie. Jednym z nich jest preparat Ezfil /Ultradent/ /Ryc. 3/, w którego skład wchodzi EDTA, lub preparat RC Prep /Ryc. 4/, w którego skład wchodzi kwas moczowy. Po ustaleniu długości roboczej rozpoczynamy opracowywanie kanału, które prześledzimy na bloczku plastikowym. Załóżmy, że: pierwszym instrumentem, który wprowadziliśmy do kanału i dokonali pomiaru długości kanału korzeniowego jest pilnik K-reamer nr 10. Kanał jest o przeciętnym stopniu trudności wg. S.W. Schneidera /19/, to znaczy zakrzywienie jest > niż 10 stopni i < niż 25 stopni/Ryc. 5A i B/. Długość robocza kanału (wl = work lenght) została określona na 19mm.

Krok I :
Instrument K-reamer nr 15 powlekamy lubrikantem i wprowadzamy na pełną długość roboczą, wl=19mm /Ryc. 6/.
Wprowadzając ten typ instrumentu wykonujemy obrót o 180o i lekko wycofujemy. Ruch ten powtarzamy aż do momentu

 osiągnięcia długości roboczej. Zasady pracy instrumentem K-reamer pokazane są na rycinie 7.

Krok II:
Instrument K-reamer nr 20 /żółty/ powlekamy lubrikantem i tak jak poprzedni wprowadzamy na ustaloną długość roboczą, wl = 19mm /Ryc. 8.

Krok III:
Kolejny instrument K-reamer nr 25 /czerwony/ odmierzamy na długość o 1mm krótszą niż długość robocza tzn. wl – 1mm = 18mm /Ryc. 9/, powlekamy lubrikantem i wprowadzamy do kanału. Kanał przepłukujemy 2,5% podchlorynem sodu. Wcześniej było to niemożliwe ze względu na zbyt wąski kanał.

Krok IV:
Kolejny pilnik K-file nr 30 /niebieski/, wprowadzamy na długość o 1 mm krócej niż poprzedni instrument, czyli wl -2mm = 17mm /Ryc. 10/. Kanał ponownie przepłukujemy 2,5% podchlorynem sodu. Następnie kontrolujemy drożność kanału na pełnej długości roboczej instrumentem nr 20 /żółty/, czyli tym który ostatni wchodził na pełną długość roboczą. Instrument ten nazywamy pilnikiem głównym /MAF – Master Apical File/

Krok V:
Pilnik K-file nr 35 /zielony/ wprowadzamy o kolejny 1mm krócej od poprzedniego, czyli wl = 19 – 3mm to jest na 16mm /Ryc. 11/. Kanał przepłukujemy i kontrolujemy pilnikiem MAF utrzymanie pełnej długości roboczej.

Krok VI:
Instrument K-file o numerze 40 /czarny/ wprowadzamy na długość o kolejny 1mm krócej niż poprzedni, czyli wl – 4mm = 15mm /Ryc. 12/. Długość instrumentu jak zawsze oznaczamy przesuwając stoper na odmierzoną długość. Kanał przepłukujemy i ewentualnie ponownie kontrolujemy
pilnikiem MAF.

Krok VII, VIII i IX:
To kolejne wprowadzanie instrumentu numer 45, 50, i 55, zawsze o 1mm krócej niż poprzedni /Ryc. 13, 14, 15/. Po każdym instrumencie przepłukujemy kanał korzeniowy 2,5% podchlorynem sodu. Każdy kanał nawet ten najwęższy powinien być opracowany techniką step-back, co najmniej do instrumentu nr 55 Teraz przystępujemy do ostatecznego opracowania wierzchołka.

Krok X:
Teraz instrument nr 25 /czerwony/ oznaczamy na pełna długość roboczą tj.: wl = 19mm /Ryc. 16/ i poszerzamy wierzchołkową część kanału na długości 1mm /wcześniej ten instrument wchodził na wl = 18mm/. Kanał przepłukujemy.

 

 

Ryc.7. Pilnik K – reamer. Zasady pracy.
Ryc. 8. Krok II. Pilnik typu reamers nr 20 + lubrikant wprowadzamy na pełną długość robooczą, Wl = 19mm.
Ryc. 9. Krok III. Pilnik typu Reamers nr 25, wprowadzany
1mm krócej niż długość robocza. wl – 1mm = 18mm.
Ryc. 10. Krok IV. Kolejny pilnik nr 30 wprowadzany na wl – 2mm = 17mm. Teleskopowe opracowanie kanału (step-back).
Ryc. 11. Krok V. Kolejny pilnik nr 35 wprowadzony na
3mm krócej od długości roboczej. wl – 3mm = 16mm.
Ryc. 12. Krok VI. Pilnik rozmiar 40, wl – 4mm = 15mm..
Ryc.13. Krok VII. Pilnik rozmiar 45, wl – 5mm = 14mm.
Ryc. 14. Krok VIII. Pilnik rozmiar 50, wl – 6mm = 13mm.

 

 

Ryc. 15. Krok IX. Pilnik nr 55, wl – 7 mm = 12 mm.
Ryc. 16. Krok X. Ostateczne opracowanie wierzchołka.
Pilnik nr 25 na pełną długość roboczą.
Ryc. 17. Krok XI. Ostateczne opracowanie wierzchołka.
Pilnik nr 30 na pełną długość roboczą.
Ryc. 18. Pilnik K- file. Zasady pracy.
Ryc. 19. Kształt kanału przed i po opracowaniu.
Ryc. 20. Przykład kliniczny. Ząb 16 Opracowanie i wypeł-
nienie kanałów zakrzywionych.
Ryc. 21. Ząb 22. Widoczne zakrzywienie kanału w 1/3 wierzchołkowej części kanału. A – przed leczeniem; B – po wypełnieniu kanału widoczna półka i perforacja (strzałka) w miejscu zakrzywienia kanału.
Ryc. 22. Naprzemienne używanie pilników K z pilnikami H.
Ryc. 23. Pilnik Hedströema. Zasady pracy.
Ryc.24. Poszerzacz typu Gates nr 2, 3, i 4 /oznaczone nacięciami/ do opracowania dokomorowej części kanału.

 

 

Krok XI:
Intrument nr 30 /niebieski/ również teraz oznaczamy na pełną długość roboczą tj. na 19 mm /Ryc. 17/, i wprowadzając go na tę pełną długość, poszerzamy ostatnie 2 mm wierzchołkowej części kanału do szerokości odpowiadającej numerowi instrumentu nr 30. Jest on teraz pilnikiem głównym – MAF /Master Apcal Files /.
We wszystkich tych “krokach” zamiast poszerzacza K /pierwsze trzy instrumenty o nr 15, 20, 25/ możemy uzywać pilniki K. Praca pilnikiem K polega na wprowadzeniu go do oporu i obrocie o 900 a nastepnie wyciągnięciu / Ryc. 18/. Tę czynność powtarzamy aż pilnik osiągnie zaplanowaną głębokość. W ten sposób używając jedynie instrumentów palcowych uzyskujemy stopniowe poszerzenie kanału korzeniowego w formie stożka, używając coraz grubszych instrumentów na coraz mniejszą długość /Ryc. 19 /. Na końcu, kiedy już kanał jest odpowiednio poszerzony możemy swobodnie dotrzeć do części wierzchołkowej i wprowadzić instrumenty o numerze 25 i 30, opracowując ją do tej szerokości /Ryc. 20/. Taka sekwencja instrumentów jest o tyle korzystna, że oba nie napotykają już oporu na całej długości a jedynie przy samym wierzchołku, nie grozi to złamaniem lub zmianą kierunku instrumentu i wytworzeniu tzw. półki przy wierzchołku kanału lub perforacji w miejscu zakrzywienia /1, 2, 4, 10, 13, 14/, co przy niewłaściwym postępowaniu łatwo może się zdarzyć /Ryc. 21/.
Innym sposobem opracowania kanału korzeniowego instrumentami palcowymi jest zastosowanie naprzemienne instrumentów K-reamer lub K-file z pilnikami Hedströema /Ryc.
22/. Pilnik H wprowadzamy o tym samym numerze co poprzedzający go pilnik K. Pilnik H musi wchodzić do kanału swobodnie, ponieważ zasada pracy tym pilnikiem polega wyłącznie na ruchach pionowych /Ryc.23/.

Jeżeli pilnik H o tym samym rozmiarze co poprzedzający go pilnik K nie wchodzi do kanału /nie wolno wykonywać ruchów obrotowych/, to należy zastosować pilnik H o numer mniejszy. Metodę naprzemiennego stosowania pilników K z pilnikami H polecam szczególnie przy kanałachkorzeniowych o dużym stopniu trudności, gdzie zakrzywienie kanału jest większe niż 250 , położone blisko części wierzchołkowej kanału. Cierpliwa i precyzyjna praca w tej części kanału pilnikami H o rozmiarach 08, 10, i 15 pozwala na złagodzenie zakrzywienia i uniknięcie

 powstania stopnia /półki/ w miejscu zakrzywienia lub perforacji kanału.
Należy pamiętać, że każdy rodzaj instrumentu kanałowego powyżej nr 20 jest instrumentem stosunkowo sztywnym i może być wprowadzony do kanału dopiero po zastosowaniu opisanej sekwencji instrumentów.

Opracowanie kanałów korzeniowych instrumentami palcowymi można znacznie ułatwić poprzez dodatkowe zastosowanie instrumentów maszynowych typu Gates /Ryc. 24/ lub Peeso /Ryc. 25/. Służą one do stopniowego poszerzania ujść kanałów korzeniowych w technice step – back,według sekwencji pokazanej na rycinie 26 i 27.
Zasada opracowania kanału jest dokładnie taka sama jak w opisanej technice step-back. Różnica polega na tym, że:

a) po opracowaniu kanału pilnikiem o numerze 20 /KrokII/, poszerzamy ujście kanału wiertłem Gates nr 4 lub Peeso nr 2, na głębokość około 1 mm.

b) następnie opracowujemy kanał kolejnymi instrumentami palcowymi zgodnie z zasadą step-back od nr 25 aż do nr 40 /Krok III, IV, V, i VI/.

c) teraz poszerzamy dokomorową część kanału wchodząc kolejno wiertłami Gates nr 4 na 2mm, nr 3 na 3mm, nr 2 na 4-5 mm lub wiertłem Peeso na4-5mm. Jest to poszerzenie techniką crown-down. Niektórzy autorzy polecają utrzymanie techniki step-back i wchodzą najpierw wiertłem Gates nr2 na głębokość 4-5mm lub do miejsca zakrzywienia kanału i kolejno krócej wiertłami Gates nr 3 i nr 4. W ten sposób utrzymujemy klasyczną technikęstep-back opracowania kanału. Oba sposoby są godne polecenia.
d) wykonujemy Krok X i XI opracowując instrumentami palcowymi sam wierzchołek.

Zawsze pamiętamy o obfitym przepłukiwaniu kanału podchlorynem sodu po użyciu każdego instrumentu.
Na zakończenie zarówno w jednej jak i drugiej metodzie, dobrze jest wyrównać opracowane ściany kanału za pomocą pilnika H. W tym przypadku będzie to pilnik H nr 30 /niebieski/, oznaczony na pełną długość roboczą czyli na 19mm.

 

 

Ryc. 25. Poszerzacz Peeso nr 2, do opracowania dokomorowej części kanału.
Ryc. 26. Opracowanie kanałów korzeniowych bardzo wąskich i wąskich. Sekwencja instrumentów wg. J. Krupińskiego.
Ryc. 27. Te same instrumenty co na rycinie 26 przygotowane
w stojaku zgodnie z przyjętą sekwencją.

Piśmiennictwo:

1. Backman C., Oswald R., Pitts D.: A radiographic comparison of two root canal instrumentation techniques. J Endodon 1985, 11, 110-116.

2. Barthel CR., Gruber S., Roulet JF. A new method to assess the results of instrumentation technique in the root canal. J Endodon 1999, 25: 535-538.

3. Deplazes P., Peters O., Barbakow F.: Comparing apical preparations of root canals shaped by nickel-titanium rotary instruments and nickel-titanium hand instruments. Journal of Endodontics, 27; 3,2001,196-202.

4. Esposito PT., Cunningham CJ. A comparison of canal preparation with nickel titanium and stainless steel instruments. J Endodont 1995, 21: 173-176.

5. Glickman G.N., Kooch K.A.: 21stcentury endodontics. JADA, Vol. 131, June 2000

 6. Goodman A., Reader AI., BeckM., Melfi R., Meyers W. An in vitro comparison of the efficacy of the step-back technique versus a step-back /ultrasonic technique in human mandibular molars. J Endodont. 1985, 11: 249-256.
7. Gutman JL., Dumsha TC., Lovdahl PE., Hovland EJ.: Problem Solving in Endodontics. Prevention, Identyfication, and Management. Philadelphia 1995.

8. Helling I., Rotstein I., Szwec-Levine Y., Steinberg D.: Bactericidal and Cytotoxic effects of sodium hypochlorite i sodium dichloroisocyanurate solutions in vivo. 9. Jenkins S.M., Hayes S.J. & Dummer P.M.H.: A study of endodontic treatment
carried out in dental practice within the UK. International Endodontic Journal; 34, 16-22, 2001

10. Kuhn G.W., Carnes D.L., Clement D,J., Walker W.A.: Effect of tip design nickel-titanium and stainless steel files on root canal preparation. Journal of Endodontics, 23;12,1997, 735-738

11. Ledzion S.: Mechaniczne opracowanie i kształtowanie kanałów korzeniowych w aspekcie budowy narzędzi endodontycznych. Stomat. Współczesna vol. 7: 25-28, nr 3, 2000

12. Luiten D., Morgan L., Baumgartner J., Marshall J.: A comparison of four instrumentation techniques on apical canal transportation. J Endodont 1995,
21, 26-32.

13. Musikant B.M., Cohen B.I., Deutsch A.S.: Traditional, modern and post-modern endodontics: part one. Endodontic Practice, January 2000; str.18-27.

14. Park H., Yoon S.: A study on the stress of files and canal transportation in a curved canal. J Endodon 1998, 24: 293-295.

15. Portenier J., Lut F. & Barbakow F.: Preparation of the apical part of the root canal by Lightspeed and step-back techniques. International Endodontic
Journal 1998; 31. 103-111

16. Qualtrough A,J,E., Whitworth J.M. & Dummer P.M.H.: Preclinical endodontology: an international comparison. International Endodontic Journal,
32; 406-414, 1999.

17. Ricucci D. & Langeland K.: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study International Endodontic Journal
1998; 31, 394-409

18. Schilder H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974, 18, 269-296.

19. Schneider S.: A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1971, 2, 271-275.

20. Seldman D.: Dwie nowe metody endodontyczne z punktu widzenia lekarza stomatologa specjalności ogólnej. Cz. II.

21. Weine F., Kelly R., Lio P.: The effect of preparation procedures on orginal canal shape and on apical foramen shape. J Endodont 1975; 1, 225-
262.