Regularne płukanie kanału podczas jego opracowywania jest niezbędne. Istotna jest również kolejność stosowanych płynów. W endodoncji używa się do podawania płynów igieł o rozmiarze 0,3 tępo zakończonych lub z otworem na bocznej powierzchni. W celu łatwego wprowadzenia igły do kanału zagina się ją o 30o.

Idealny środek płuczący powinien posiadać następujące właściwości:

 

  • nieznaczną toksyczność
  • zdolność rozpuszcznia żywej i martwej miazgi
  • działanie bakteriobójcze
  • zdolność usuwania opiłków zębiny ze wszystkich odcinków kanału korzeniowego oraz znajdujących
    się w kanalikach zębinowych zanieczyszczeń lub warstwy mazistej
  • działanie wybielające

    Ponieważ nie istnieje jeden płyn o powyższych właściwościach w endodoncji propaguje się stosowanie licznych kombinacji środków i preparatów.
    Podana poniżej kolejność i sposób postępowania pozwala na skuteczne jednowizytowe leczenie endodontyczne nawet dużych i powikłanych stanów zapalnych ozębnej.
    Na każdym narzędziu wprowadzany jest do kanału lubrikant – najczęściej jest to RC-Prep firmy Premier.
    Ze względu na składniki i ich proporcje wydaje się być preparatem o najwyższej skuteczności.
    Jego skład to:

  • 15% roztwór EDTA – działanie demineralizujące
  • 10% nadtlenek mocznika – w reakcji z podchlorynem sodu powstają duże ilości wolnego tlenu
    działające zabójczo na beztlenową florę bakteryjną w kanale (nie ma więc potrzeby osobnego
    stosowania wody utlenionej do przepłukiwania kanału)
  • glikol propylenowy – działanie poślizgowe minimalizujące możliwość złamania narzędzia w kanale

    Wprowadzenie kolejnego narzędzia do kanału jest poprzedzone płukaniem podchlorynem sodu w stężeniu 5.25% w ilości 1-2 ml w czasie 20-30 sekund
    Jeśli więc do całkowitego opracowania potrzebne było użycie np. pięciu narzędzi to całkowita ilość podanego do kanału NaOCl wyniesie wtedy od 5-10ml. Właściwości proteolityczne podchlorynu można dodatkowo podnieść poprzez podgrzewanie go w kanale gorącym pluggerem (np. pluggerem z Systemu B lub Touch’n Heat) lub aktywację energią ultradźwiękową. Wprowadzenie do kanału wypełnionego NaOCl specjalnej końcówki ultradźwiękowej zwiększy penetrację roztworu do wąskich kanalików i ich odgałęzień oraz ułatwi usuwanie warstwy mazistej.
    Bezpośrednio po płukaniu NaOCl następuje przepłukanie kanału małą ilością alkoholu izopropylowego. Jego zadanie to odtłuszczenie, zmniejszenie napięcia powierzchniowego (lepsza penetracja podchlorynu przy kolejnym płukaniu), oraz osuszenie pola zabiegowego – to daje doskonałą widoczność okolicy ujść kanału.
    Ta sekwencja naprzemiennego płukania NaOCl i alkoholem jest powtarzana po użyciu każdego nowego narzędzia z RC-Prep-em w kanale aż do momentu, gdy opracujemy kanał na długość roboczą.
    Wtedy można podać do kanału 40% kwas cytrynowy na ok. 30-40 sekund, po czym dezaktywować go i ostatecznie osuszyć przed wypełnieniem alkoholem izopropylowym. Zadaniem kwasu cytrynowego jest ostateczne usunięcie warstwy mazistej ze ścian kanału, przez co uzyskamy doskonałą penetrację uszczelniacza lub np. wodorotlenku wapnia. Na schemacie i foto z mikroskopu widać problem jaki istnieje przed wytrawieniem ścian kanału (1) oraz jak skutecznie można usunąć warstwę mazistą. Średnica drobnoustrojów jest 3x mniejsza niż średnica kanalika zębinowego. Drobnoustroje mogą więc żyć w takich niszach produkując toksyny drażniące ozębną pomimo zdawałoby się dobrego opracowania kanału. Zamknięcie tych kanalików uszczelniaczem podczas kondensacji termoplastycznej gutaperki decyduje o sukcesie klinicznym.

    foto1. Schemat warstwy mazistej
    foto2. Ściany kanału po usunięciu warstwy mazistej 40% kwasem cytrynowym.

    Jeszcze skuteczniej usuwa warstwę mazistą preparat Smear Clear.
    foto3. Preparat Smear Clear
    Porównanie skuteczności usuwania warstwy mazistej różnymi płynami:
    Ściana kanału po płukaniu wodą destylowaną
    -widoczna niehomogenna warstwa mazista    		 Ściana kanału po płukaniu NaOCl pokryta homogenią
    warstwą mazistą – kanaliki zębiny nie zostały otwarte
    Ściana kanału po płukaniu 17% EDTA widoczne usunięcie warstwy mazistej, część kanalików zębiny pozostaje zamknięta Ściana kanału po płukaniu 17% EDTA aktywowanym dodatkowo ultradźwiękami – część kanalików zębiny zostaje oczyszczona
    Ściana kanału po płukaniu przez 40 sek preparatem
    Smear Clear i 2 minutowym płukaniu 5.25% NaOCl
    – widoczne całkowite oczyszczenie ściany kanału
    i kanalików zębinowych z warstwy mazistej.

    Podsumowując jedyne preparaty używane podczas opracowywania kanału to:

  • RC-Prep (zawiera w składzie m.in. EDTA)
  • 3% lub 5.25% NaOCl
  • Alkohol izopropylowy
  • 40% kwas cytrynowy
  • Smear Clear

    Praca w kanale powinna przebiegać zawsze na “mokro”, nie wprowadzamy instrumentu do suchego kanału. Nie wprowadzamy do kanału sączków na igle Millera, stosujemy leczenie jednowizytowe, do osuszania używamy sączków papierowych (bardzo skuteczne są sączki kalibrowane – 4% i 6%). Jeśli nie możemy z jakiegoś powodu wypełnić kanału na tej samej wizycie nie należy wprowadzać do jego wnętrza żadnych leków – wyjątek stanowić może wodorotlenek wapnia. Nie stosujemy podczas leczenia zębów z żywą miazgą środków do dewitalizacji miazgi. Każdy zabieg wykonywany jest w znieczuleniu i z użyciem koferdamu.
    Należy też pamiętać o tym, że czasem leczenie endodontyczne zęba jednokanałowego trwa bardzo krótko, wystarczy użycie dosłownie 2-3 rotacyjnych niti by kanał był poszerzony. Należy wtedy wydłużyć czas podawania podchlorynu w celu dokładnego chemicznego opracowania delty kanałowej, która nieraz ma dość skomplikowany kształt.

    foto4.

    Zaleca się szczególną ostrożność podczas płukania NaOCl aby nie doszło do sytuacji pokazanej na foto poniżej (podczas leczenia 24 NaOCl dostał się prawdopodobnie do naczynia krwionośnego – zdjęcie możemy prezentować dzięki uprzejmości dr Nalepy)

    foto5.

    Igła nie może blokować się podczas płukania w otworze wierzchołkowym. Powolne wytłaczanie podchlorynu i ciągły ruch igły w kanale (tzw. tańcząca igła) zapobiegnie podobnej sytuacji.

    RC-PREP zawiera m.in. 15% EDTA, 10% nadtlenek mocznika i glikol propylenowy. W połączeniu z NaOCl wytwarza duże ilośći tenu, EDTA jest chelatorem a glikol propylenowy jest środkiem smarującym. Wspomaga usuwanie warstwy mazistej znajdującej się na ujściach kanalików zębinowych.

    Skuteczność działania NaOCl zależy od stężenia, stopnia poszerzenia kanału, czasu płukania, temperatury, stosowania ultradźwięków.
    Roztwór NaOCl 5.25% rozpuszcza więcej martwiczych tkanek niż jakiekolwiek inne stężenie.
    Poszerzenie kanału do rozmiaru 0,35 ułatwia dostęp NaOCl.
    Po 2 min. płukania 5,25% NaOCl można rozpuścić 75%, a po 5 min. 90% tkanki martwiczej.Temperatura w zakresie 21-60 stopni C zwiększa właściwości proteoliczne płynu.
    Napięcie powierzchniowe wywołane przez NaOCl można obniżyć przez naprzemienne płukanie alkocholem izopropylowym. Zdolność penetracji jest przez to zwiększona, tzn. podchloryn sodu może wnikać wtedy do kanałów o mniejszej średnicy.

    Smear Clear

    Jerzy Zbożeń
    zbozen@profident.pl