Zastosowanie Systemu Obtura II
Gutaperka stanowi w endodoncji materiał wypełniający z wyboru od czasu jej wprowadzenia przez Browmana w roku 1867. Jakkolwiek dla ominięcia pewnych niedoskonałości gutaperki stosowano w przeszłości i obecnie inne materiały i metody, żadne z nich nie zbliżyły się jednak do spełnienia jedenastu wymogów odnośnie idealnego materiału wypełniającego określonych przez Dr Louisa Grossmana, “ojca nowoczesnej endodoncji”.

Dwa wymogi, których gutaperka nie spełniała, to:

1) aby była półstała przy wprowadzaniu i później się zestalała oraz
2) żeby nie kurczyła się po założeniu.

Do niedawna dla uzyskania półpłynności gutaperki był potrzebny rozpuszczalnik. Jednak w miarę odparowywania rozpuszczalnika zawsze następował skurcz materiału.
Metoda wstrzykiwania uplastycznionej gutaperki umożliwia obecnie wprowadzenie płynnego materiału do kanału korzeniowego, po to aby następnie dokonać kondensacji instrumentami ręcznymi. Ponieważ nie stosuje się żadnego rozpuszczalnika, nie zachodzi zjawisko kurczenia po ostatecznej aplikacji materiału. W rezultacie, metoda wstrzykiwania gutaperki umożliwia spełnienie przez jeden z najstarszych materiałów wypełniających jakim jest gutaperka wszystkich właściwości podanych przez Dr Grossmana.
Do takiego sposobu podawania gutaperki został stworzony System Obtura II. Obtura jest urządzeniem w którym dochodzi krótkim czasie do uplastycznienia gutaperki. Aplikacja następuje poprzez cieńką igłę wykonaną ze stopu srebra wprost do kanału korzeniowego. Znakomicie poprawia to wyniki leczenia kanału korzeniowego stanowiąc cenne narzędzie dla endodontów, lekarzy ogólnych i chirurgów stomatologicznych.

Przed użyciem Obtury bardzo ważne jest przygotowanie kanału tak, aby był możliwie najbardziej suchy. Do kanału należy założyć środek uszczelniający a następnie usunąć jego nadmiar sączkiem papierowym przed wypełnieniem kanału podgrzaną gutaperką. Delikatny film wytworzony przez uszczelniacz na ścianach kanału uważa się za stan idealny. Najbardziej nadaje się do tego uszczelniacz typu żywicy epoksydowej w firmy Dentsply AH-26. Ponadto materiał ten obok bardzo dobrego uszczelnienia zapewnia poślizg dla ciepłej gutaperki podczas wypełniania kanału.
Wypełnienie kanału należy kontrolować najlepiej przez właściwe opracowanie kanału i dokładne ustalenie długości roboczej. Na igle Obtury należy umieścić gumowy stoper, który po wprowadzeniu do kanału zaznaczy odległość do wierzchołka od ustalonego punktu referencyjnego. To samo należy przeprowadzić dla wybranego do zastosowania ręcznego upychacza (pluggera). Właściwe umiejscowienie końca igły powinno być w jednej trzeciej przywierzchołkowej. Gutaperka zwykle przepłynie połowę odległości pomiędzy końcem igły a okolicą otworu wierzchołkowego. Pozostały dystans gutaperka pokonuje podczas ręcznej kondensacji. Zwężające się w kierunku wierzchołka opracowanie kanału zwykle uniemożliwia przepchnięcie materiału podczas kondensacji.
Kanał musi być wystarczająco szeroko opracowany, aby umożliwić dotarcie igły z systemu Obtura na odległość 3 – 5 mm od wierzchołka. Jeżeli igły nie będzie można umieścić w odległości 5 mm od wierzchołka, gutaperka nie dojdzie do niego po skondensowaniu. Po aplikacji porcji gutaperki (w miejscu odległym od wierzchołka o 3 do 6 mm) należy natychmiast ją skondensować ręcznym upychaczem (pluggerem). Na tym etapie należy wykonać zdjęcie rtg. Jeżeli okaże się, że gutaperka kończy się przed wierzchołkiem, należy ją usunąć i powtórzyć zabieg. Jest łatwiej usunąć gutaperkę, aniżeli usiłować podgrzewać ją i przepychać dalej w kierunku wierzchołka. Usunięcie niedopełnionej gutaperki najlepiej przeprowadzić przy pomocy podgrzanego pilniczka Hedstroema, poprzez wsunięcie go na długość roboczą. Po wtopieniu pilnika należy odczekać jedną minutę przed delikatnym wyciągnięciem całej gutaperki. Gutaperka stosowana w metodzie Obtura posiada wysoki ciężar cząsteczkowy; z tego powodu nie będzie łatwo płynąć, jeżeli nie zostanie fizycznie skondensowana. Dla uzyskania najlepszego wyniku, po wprowadzeniu gutaperki do kanału należy ją skondensować najdalej w ciągu 15 sekund.
Do kondensowania ciepłej gutaperki można stosować większość powszechnie oferowanych w sprzedaży plugerów stomatologicznych.

Również tradycyjne metody wypełniania kanału gutaperką są często stosowane w połączeniu z Obturą II. Uplastyczniona gutaperka jest wtedy używana do wypełniania dookoła lub na szczycie ćwieka głównego. Jeżeli końcówka igły zetknie się z ćwiekiem przez co najmniej 15 sekund, gutaperka ulegnie wspólnemu stopieniu, tworząc jedno stałe zamknięcie. Jednak w przybliżeniu połowa wszystkich użytkowników Obtury wykorzystuje to urządzenie jako jedyne do wypełniania kanałów korzeniowych.

Pierwsze badania w zakresie wypełniania kanałów korzeniowych termoplastyczną gutaperką, których wyniki opublikowano w Journal of Endodontics w roku 1977, porównywały pionową i boczną kondensację ciepłej gutaperki z wstrzykiwaną uplastycznioną termicznie gutaperką. Te odmienne metody były oceniane radiologicznie, wzrokowo i na drodze penetracji barwnika. Badania wzrokowe wykazały, że system wstrzykiwania wytworzył szczegółowe odwzorowanie systemu kanałowego porównywalne z odwzorowaniem kanału przy użyciu mas wyciskowych.

W pracy opublikowanej w roku 1978, do porównania poszczególnych metod wypełniania kanału (wstrzykiwanej ciepłej gutaperki, pionowej kondensacji i chloroperki) zastosowano mikroskop elektronowy. Wyniki wykazały, że wstrzykiwana ciepła gutaperka zapewnia dopasowanie do ścian kanału korzeniowego równie dobre albo lepsze aniżeli uzyskuje się to w pozostałych przebadanych metodach.
Opublikowane w roku 1986 opracowanie wykazało, że uplastyczniona termicznie gutaperka zamyka okolicę przywierzchołkową szczelniej niż jakiekolwiek inne wypełnienie oraz znakomicie adaptuje się do nieregularnego kształtu kanału.
W pracy opublikowanej w 1987 r. przedstawiono historie przypadków dla dwóch zastosowań metody termoplastycznej gutaperki w chirurgii endodontycznej.
W dwóch badaniach w 1989 r. porównano właściwości uszczelniające wstrzykiwanej podgrzanej gutaperki z podobnymi właściwościami amalgamatu dentystycznego. Wyniki tych obydwu badań wykazały, że wstrzykiwana termoplastyczna gutaperka znacznie szczelniej wypełnia kanał, aniżeli amalgamat dentystyczny zastosowany jako materiał do wypełniania wstecznego kanału korzeniowego podczas resekcji wierzchołka.
Powyższe badania wykazują znaczenie metody wypełniania kanału ciepłą gutaperką i dowodzą, że może ona dawać znakomite wyniki. Ponadto dużą zaletą w porównaniu z większością pozostałych metod jest szybkość, z jaką można wprowadzać i kondensować gutaperkę w systemie kanałowym.
Powodzenie każdej procedury endodontycznej zależy od przestrzegania w sposób logiczny ustalonej kolejności leczenia.
Oczyszczenie i odpowiednie poszerzenie systemu kanałowego stanowi przypuszczalnie najważniejszy aspekt procedury endodontycznej.
Idealne przygotowanie kanału do wypełnienia gutaperką w Systemie Obtura wymaga nadanie mu kształtu stożka zwężającego się w kierunku wierzchołka. Takie opracowanie kanału zapobiega przepchnięciu materiału poza wierzchołek. Ograniczenie przepływu przy wierzchołku pozwala na wprowadzenie pozostałej porcji gutaperki pod ciśnieniem wystarczającym na całkowite wypełnienie wszystkich bocznych lub dodatkowych kanałów, łącznie z tymi, które nie zostały wykryte na zdjęciach rentgenowskich.
Pierwszym krokiem procedury jest uzyskanie dostępu do wierzchołka. Najlepszy jest dostęp w linii prostej, nie zawsze jest to jednak możliwe. Celem działania jest stworzenie dostępu w taki sposób, aby dostać się do wierzchołka możliwie najbardziej bezpośrednio.
W przypadku zębów trzonowych otwarcia komory należy dokonywać pod kątem prostym do powierzchni zgryzowej za pomocą małej różyczki (nr.2 lub nr.4). Sklepienie komory można usunąć różyczką nr.4 lub nr.6. Ściany należy opracować lekko rozbieżnie, przez co uzyskamy dobry wgląd w dno komory. Lepsze będzie też utrzymanie wypełnienia tymczasowego gdyż nacisk przy zagryzaniu będzie raczej starał się zaklinować je w ubytku aniżeli powodować jego wypadanie. Dostęp do kanałów podniebiennych i dystalnych jest stosunkowo prosty, ponieważ wejście do tych kanałów jest odpoliczkowe lub odśrodkowe. Największe trudności z dotarciem sprawiają kanały bliższe ze względu na niedostateczny dostęp na powierzchni mezjalnej zęba. Podejście dystalne będzie powodowało odginanie instrumentów, tak więc szersze otwarcie komory od strony mezjalnej znacznie ułatwi pracę a w przypadku pierwszego górnego zęba trzonowego umożliwi odszukanie czwartego kanału.
Dostęp do zębów przedtrzonowych należy wykonywać na środku powierzchni zgryzowej za pomocą różyczki (nr.2 lub nr.4). Dobry dostęp do kanałów uzyskamy przez węższe opracowanie komory w kierunku mezjalno-dystalnym i proporcjonalnie szersze w kierunku policzkowo-językowym. Należy również pamiętać o rozbieżnym opracowaniu ścian komory.
W zębach przednich komorę należy otworzyć od strony językowej przy pomocy różyczki nr.2 lub nr.4. Ze względu na budowę tych zębów najlepiej wykonać trójkątne otwarcie komory z podstawą w pobliżu krawędzi siecznej. Bardzo ważne jest usunięcie miazgi w rogach komory w celu uniknięcia przebarwienia zęba po leczeniu endodontycznym.
Po właściwym opracowaniu dna komory można przystąpić do poszerzania kanału korzeniowego. Niezwykle ważne jest precyzyjne ustalenie długości roboczej kanału przy pomocy zdjęć rentgenowskich i endometru.
Po ustaleniu właściwej wstępnej długości roboczej instrumentu należy opracować wierzchołek zgodnie z procedurą endodontyczną.
Porzerzenie kanału o kilka rozmiarów powinno być wykonane w taki sposób by nadać mu kształt zwężający się w kierunku wierzchołka. Ułatwi to oczyszczanie i wypełnienie kanału.
W większości przypadków, w których ma być zastosowana gutaperka, niezależnie czy jest to kondensacja boczna czy pionowa, kanał powinien być opracowany w formie stożka, regularnie zwężającego się w kierunku otworu wierzchołkowego. Taki kształt kanału zapobiega przepchnięciu gutaperki poza wierzchołek podczas kondensacji. Ta sama zasada obowiązuje w przypadku wypełniania kanału termoplastyczną gutaperką niezależnie od wybranej metody.
Niezwykle ważne jest precyzyjne ustalenie długości roboczej kanału przy pomocy zdjęć rentgenowskich i endometru.
Podczas opracowywania bardzo ważne jest uwzględnienie anatomii kanału. Jeżeli system kanałowy korzenia jest dość prosty, poszerzanie nie powinno stanowić problemu. Jednakże w przypadku kanałów zakrzywionych należy zwrócić uwagę na dopasowanie instrumentów do anatomii kanału (w przypadku stosowania ręcznych narzędzi kanałowych) w taki sposób, aby nie wystąpiła perforacja lub nie wytworzył się stopień. Do opracowywania wszystkich kanałów zakrzywionych zaleca się narzędzia niklowo-tytanowe. Po opracowaniu kanału należy przystąpić do jego wypełnienia.
Do pomyślnego przeprowadzenia kondensacji zaaplikowanej do kanału gutaperki potrzebne są zwykle tylko trzy instrumenty, zazwyczaj jeden upychacz ręczny (plugger ręczny) i dwa upychacze palcowe (pluggery palcowe). Przykładowo, w kanale oczyszczonym i ukształtowanym do rozmiaru instrumentu 20 lub 25 przy wierzchołku i 40 lub 45 w 2/3częsci przykomorowej kanału, jedynymi wymaganymi do kondensacji narzędziami będą: ręczny upychacz Shildera nr 8 oraz upychacz palcowy 20 lub 25.
W kanale należy umieścić nieznaczną ilość uszczelniacza za pomocą papierowego sączka lub ostatniego używanego narzędzia.
Aby zamknąć przy pomocy Obtury okolicę otworu wierzchołkowego należy
wprowadzić igłę aplikacyjną do wnętrza kanału, tak daleko, jak to możliwe bez konieczności stosowania siły. Igła powinna osiągnąć jedną trzecią odległości od wierzchołka. Tą długość igły można zaznaczyć silikonowym stoperem. Gutaperka wypełni połowę odległości pomiędzy końcem igły a okolicą otworu wierzchołkowego.
Po takiej aplikacji należy wyciągnąć igłę Obtury i możliwie szybko skondensować ręcznymi upychaczami (pluggerami) gutaperkę w okolicy otworu wierzchołkowego.
Jeżeli wypełnienie nie osiągnęło okolicy wierzchołkowej należy ponownie rozmiękczyć gutaperkę używając Systemem B, Touch’n Heat lub Gates Glidden nr.3 przy odwrotnych obrotach mikromotora na wysokiej prędkości; ciepło wytworzone podczas tarcia rozmiękczy gutaperkę.
Tak ponownie uplastycznioną gutaperkę należy od nowa skondensować w kanale. Opóźnienie w kondensowaniu gutaperki spowoduje jej przedwczesne zestalenie, uniemożliwiając kondensację materiału w okolicy otworu wierzchołkowego.
Po osiągnięciu przez gutaperkę w okolicy otworu wierzchołkowego temperatury ciała ulega ona zestaleniu. Należy wtedy dokonać kontroli zestalenia ręcznym upychaczem kanałowym (pluggerem), i prowadzić dalej wypełnianie kanału. Gutaperka powinna być wstrzykiwana przy niewielkim nacisku na igłę aplikacyjną. Zapewni to całkowite zamknięcie wszystkich kanałów bocznych i dodatkowych. Jakość wypełnienia należy skontrolować wykonując zdjęcie rtg.
Występujące czasami komplikacje podczas wypełniania kanału można rozwiązać łatwo, jeżeli spojrzy się na nie w kontekście podstawowych zasad endodoncji. Najpowszechniej spotykane sytuacje dotyczą nieodpowiedniego (zbyt małego) poszerzenia kanału. Jeżeli dostęp do ujść kanału jest niedostateczny, najprawdopodobniej opracowanie też będzie niedostateczne, gutaperka nie zostanie założona na właściwym poziomie w kanale korzeniowym, upychacze (pluggery) nie będą w stanie właściwie skondensować materiału i metoda może okazać się zawodna. Jeżeli w przebiegu kanału występują stopnie lub inne przeszkody, nie będzie można swobodnie aplikować gutaperki. Jeżeli okolica wierzchołkowa nie ma regularnego zwężającego się kształtu, łatwo może dojść do przepchnięcia materiału poza okolicę wierzchołkową.
Środki zaradcze wobec takich sytuacji są dosyć proste. Należy przede wszystkim uzyskać dostateczny dostęp do ujść kanału. Doświadczenie pokazuje, że powszechnym problemem w zakresie uzyskania dostępu do ujść kanału jest fakt, że lekarz nie decyduje się na usunięcie w wystarczającym stopniu struktury zęba.
Stomatolodzy, którzy nie przeprowadzają rutynowo procedur endodontycznych, często nie wykonują opracowania dna komory w sposób wystarczający.
Natomiast powikłanie w postaci nadmiernego przepchnięcia materiału może być wynikiem zbyt dużego nacisku na uplastycznioną gutaperkę. Należy pamiętać jednak o zastosowaniu nieco większego nacisku przy kondensacji w okolicy wierzchołkowej i nieco mniejszym nacisku na upychacz przy zagęszczaniu materiału ponad wcześniej zamkniętą okolicą wierzchołkową.
Pewne warunki lub okoliczności czasami wymagają zmodyfikowania standardowych procedur. Użycie termpolastycznej gutaperki ułatwia postępowanie w trudnych przypadkach na przykład resprpcji wewnętrznej gdzie przeprowadzenie pełnego opracowania na drodze mechanicznej jest niemożliwe.
W tych sytuacjach bardzo pomocne jest stosowanie obfitych ilości podchlorynu sodu do wypłukania wszelkich pozostałości martwej tkanki z kanału. Powstała po chemicznym opracowaniu nieregularna przestrzeń może być łatwo wypełniona termoplastyczną gutaperką podaną wprost z Obtury.
Zęby z zakrzywionymi korzeniami są także łatwe do leczenia pod warunkiem prawidłowego ich opracowania. W przypadku poszerzania kanału ręcznymi narzędziami należy zwracać uwagę na wybór odpowiedniej metody, by nie doszło do zmiany przebiegu kanału, szczególnie w miejscu największej krzywizny. Innymi słowy, należy skoncentrować się na opracowywaniu płaszczyzny przeciwnej do krzywizny. W pewnych sytuacjach może być pożądane użycie nieco większej ilości uszczelniacza by ułatwić przepływ gutaperki w kanale.
W przypadkach, gdy mamy do czynienia z dużym lub otwartym otworem wierzchołkowym, po starannym oczyszczeniu kanału przygotowanie do zamknięcia otworu może wymagać dodatkowego czasu.
Jeżeli kanał jest szeroki, wstępna aplikacja gutaperki powinna być prowadzona w sposób kolisty, aby zapewnić zetknięcie materiału ze wszystkimi ścianami zęba. Przed rozpoczęciem kondensacji tego materiału powinno upłynąć kilka dodatkowych sekund dla uzyskania większej twardości gutaperki. Dla sprawdzenia, czy gutaperka osiągnęła otwór wierzchołkowy należy wykonać zdjęcie rtg. Procedura ta pomoże także uniknąć przepchnięcia nadmiernej ilości materiału poza otwór wierzchołkowy. się, czy okolica wierzchołkowa została prawidłowo wypełniona.

Innym problemem jest wypełnienie kanału z istniejącą perforacją.
Trudno jest z powodzeniem dokonać zamknięcia perforacji przy użyciu metod kondensacji bocznej.
Termicznie uplastyczniona gutaperka jest w stanie szczelnie wypełnić perforacje i wszystkie kanały boczne. Perforacje powinny być wypełniane najpierw, o ile nie spowoduje to zablokowania kanału głównego. W takim przypadku należy podać materiał bezpośrednio do perforacji i bardzo delikatnie możliwie największym upychaczem skondensować gutaperkę.
W przypadku leczenia kanałów częściowo zobliterowanych opracowywanie należy prowadzić przy użyciu środka chelatującego. Nawet, jeśli udrożnienie nie jest całkowite, kanał można wypełnić podgrzaną gutaperką. Dla ułatwienia przepływu gutaperki najpierw należy wprowadzić do kanału uszczelniacz.
Ciśnienie wywierane na plastyczną gutaperkę podczas kondensacji często da wypełnienie tych części systemu kanałowego, które początkowo były niedrożne.

Jest też kilka powodów, aby stosować gutaperkę jako wypełnienie wsteczne przy korzeniu wierzchołka. Gutaperka jest jednym z najlepiej tolerowanych przez tkankę materiałów stosowanych aktualnie w stomatologii. Badania wykazały, że gutaperka ma w wielu punktach przewagę nad amalgamatem, z których jednym jest brak zawartości rtęci.
Amalgamat może korodować, podlegać zmianom objętości i rozszerzać natomiast gutaperka nie podlega tym zjawiskom.
Wsteczne zakładanie gutaperki za pomocą systemu Obtura II jest bardzo prostym i szybkim sposobem wypełniania i uszczelniania kanału korzeniowego również podczas resekcji.
Większość współczesnych sposobów wypełniania kanału związana jest z nagrzewaniem gutaperki, dzięki czemu staje się ona bardziej miękka i łatwiej adaptuje się do nieregularnej powierzchni kanału.

Opracowanie
Jerzy Zbożeń