Droga do sukcesu w endodoncji część III Wypełnianie

Nie wolno zapominać, że ważnym elementem jest określenie prawidłowej długości roboczej kanału. Konieczne jest, aby zabieg instrumentacji oraz płukania był przeprowadzany na największej możliwej rozpiętości kanału (może z wyjątkiem osiągniętej i utrzymanej drożności wierzchołka, przewężenia fizjologicznego, która odnosi się do możliwości przejścia wąskim pilnikiem K 6-10 przez wierzchołek, aby klinicysta mógł upewnić się, że kanał nie jest zobliterowany). Pewność, że określona długość robocza jest prawidłowa, można osiągnąć korzystając z połączenia następujących metod:
1. Endometr (Ryc. 6),
2. Metoda radiologiczna określania długości roboczej,
3. Wyczucie dotykowe (manualnie czuje się “przeskok” wąskiego pilnika K podczas przechodzenia przez otwór wierzchołkowy, jak np. podczas osiągania drożności wierzchołka),
4. Sprawdzenie długości za pomocą sączka papierowego (powtarzające się krwawienie lub mokry ślad na sączku w otworze fizjologicznym), (Ryc. 7).
Szczegółowe omówienie każdej z wymienionych metod wykracza poza zakres niniejszego artykułu, ale wspomnieć należy, że im więcej potwierdzających metod wykorzysta klinicysta, tym dokładniejsze jest ustalenie ostatecznej długości roboczej. Niewłaściwym jest doradzanie, aby polegać tylko na jednej metodzie, ponieważ każda z nich może okazać się niewiarygodna, jeżeli nie zostanie potwierdzona przez inną. Idealne jest zastosowanie co najmniej 3 z 4 dostępnych metod. Równie nieodzowne i ułatwiające prawidłowe wypełnienie są: określenie prawidłowej długości roboczej oraz zasady prawidłowej instrumentacji, niezależnie od systemu narzędzi niklowo-tytanowych, jakich używamy do opracowania systemu kanałowego. Celem prawidłowej preparacji jest:
1. Zachowanie oryginalnego kształtu kanału.
2. Utrzymanie możliwie najmniejszego otworu wierzchołkowego w jego oryginalnej pozycji i rozmiarze.
3. Przystępowanie do wypełniania w chwili, kiedy kanał jest możliwie najmniejszy, a jednocześnie skutecznie oczyszczony.
4. Opracowanie kanału w taki sposób, aby przypominał rozszerzający się lejek.

Nieprzestrzeganie tych zasad może doprowadzić do wspomnianych wcześniej powikłań jatrogennych, zmniejszając ostateczny sukces leczenia i często prowadzi do problemów podczas wypełniania. Kwestią zasadniczą jest, by niezależnie od użytego materiału lub techniki, zapobiec większości problemów związanych z wypełnianiem kanałów (przemieszczenie materiału poza wierzchołek, niedopełnienie kanału, puste przestrzenie po wypełnieniu itd.) na przeprowadzanym wcześniej etapie instrumentacji. Przed rozpoczęciem dyskusji na temat materiałów i metod stosowanych do wypełnienia kanałów, zgodnie ze współcześnie przyjętymi standardami, należy odpowiedzieć na 3 ważne pytania:
1. Jaki jest idealny rozmiar ćwieka głównego?
2. Kiedy w praktyce klinicznej nadchodzi idealny moment na wypełnienie kanału? Czy ma znaczenie fakt, że ząb jest żywy lub martwy, czy przeprowadzany jest zabieg rewizji leczenia? Czy postawiona diagnoza dotycząca stanu miazgi wpływa na to, czy ząb może być wypełniony w czasie pierwszej lub kolejnej wizyty?
3. Jakie znaczenie ma użycie techniki? Czy zastosować metodę wypełniania “na zimno”, jaką jest kondensacja boczna, czy też termiczną, jaką jest Ciągła Fala Ciepła Systemem B?

Ze względu na ograniczenia objętościowe artykułu odpowiedzi na te istotne, odnoszące się do praktyki klinicznej pytania, muszą być zwięzłe. Jednocześnie dyskusja w tym zakresie może przynieść informacje, ważne w codziennej praktyce dentysty ogólnego, pomocne w skutecznym wypełnianiu kanałów.
A oto odpowiedzi:
1. Właściwie nie ma idealnego rozmiaru ćwieka głównego. W większości przypadków średnica otworu wierzchołkowego wynosi około 20-25 przed rozpoczęciem instrumentacji. Dla większości endodontów w Ameryce Północnej średnim rozmiarem ćwieka głównego będzie rozmiar 30. Istnieją potwierdzone w literaturze dowody, że większy rozmiar może spowodować dokładniejsze oczyszczenie części wierzchołkowej poprzez efektywniejsze usunięcie zębiny z tej części kanału, co jest w konsekwencji związane z większymi możliwościami płukania.11, 12 Na osiągniecie większej średnicy ćwieka głównego z łatwością pozwalają instrumenty Lightspeed (Lightspeed Technologies, San Antonio, TX, USA). Użycie narzędzi niklowo-tytanowych, takich jak K3 (SybronEndo, Orange, CA, USA) w części koronowej i środkowej kanału wraz z instrumentami LightSpeed w 1/3 wierzchołkowej w celu powiększenia średnicy wykorzystanego później ćwieka głównego, znane jest jako “technika mieszana”. Np.: średnica ćwieka głównego osiągalna w przeciętnym kanale w korzeniu mezialnym dolnego trzonowca wynosiłaby 50-60(Ryc. 8).
2. W praktyce klinicznej odpowiednim momentem do wypełniania kanałów jest chwila (po instrumentacji spełniającej wszystkie wymienione wcześniej cele), kiedy kanał jest czysty i suchy oraz kiedy ćwiek główny klinuje” się w nim. To zalecenie może być w pewnym stopniu kontrowersyjne, niektórzy bowiem uważają, że zęby martwe oraz przypadki leczenia endodontycznego (niektóre lub wszystkie) wymagają opatrunku z wodorotlenku wapnia zastosowanego dokanałowo i w konsekwencji wizyty pośredniej. Kanały wypełniane są w czasie kolejnej wizyty nawet, jeżeli są od razu czyste i suche. Istnieją, co prawda, doniesienia w literaturze popierające to stanowisko, nie istnieje jednak rozstrzygający standard, którego zastosowanie spowoduje poprawienie długoterminowego efektu leczenia. 13,14 Można zatem uczciwie powiedzieć, że temat ten jest kontrowersyjny wśród endodontów i dyskusja dotąd nie została zakończona.
3. Technika kondensacji bocznej jest tradycyjnie globalnym standardem, do którego porównywane są inne techniki wypełniania. Prawdę mówiąc, nie ma pełnych długoterminowych badań, które pokazywałyby, że techniki termoplastyczne prowadzą do wyższego poziomu wyleczenia i zakładanego sukcesu. Biorąc pod uwagę skomplikowaną anatomię systemu kanałowego i podstawową rolę preparatów do płukania w rozpuszczaniu miazgi zawartej w obszarach niedostępnych dla instrumentów, wprowadzenie materiału wypełniającego w sposób najbardziej przewidywalny i w największym możliwym standardzie wymaga termicznego uplastycznienia tego materiału, dzięki czemu może być on “wklinowany” w odgałęzienia kanału. Techniki “na zimno” bazują na uszczelniaczach wypełniających wszystkie zakamarki systemu kanałowego, do którego nie może dostać się właściwy materiał w postaci ćwieka. Techniki termoplastycznie, ze względu na swoje właściwości, przynoszą korzyści zarówno w przypadku gutaperki, jak i Real-Seal, gdyż pozwalają szczelnie wypełnić system kanałowy właściwym materiałem, nie polegając wyłącznie na uszczelniaczu, który wypełnić ma tak skomplikowaną przestrzeń.
Gutaperka
W sposób tradycyjny gutaperka stała się materiałem z wyboru stosowanym do wypełniania kanałów w endodoncji, ugruntowanym przez czas. Materiał ten, pomimo wielu atrybutów (brak toksyczności, możliwość powtórnego leczenia i termicznego uplastycznienia, biozgodność, łatwość użycia, niskie koszty itd.) posiada jednak istotną wadę. Gutaperka nie ma naturalnej właściwości hamowania koronowego mikroprzecieku, występującego w wyniku nieszczelnego wypełnienia, próchnicy wtórnej itp. W chwili kontaktu z bakteriami gutaperka nie daje żadnej zauważalnej ochrony przed ich migracją z części koronowej do wierzchołkowej kanału. Gutaperka z uszczelniaczem lub bez zapewnia tylko przyleganie materiału do ścian kanału, nie łącząc się adhezyjnie z kanalikami zębinowymi w sposób dokładny i przewidywalny, a – jak zostało wspomniane – obecność lub brak uszczelnienia części koronowejkanału jest ściśle związana z sukcesem lub porażką endodontyczną (Ryc. 9, 10). Nowy termoplastyczny materiał na bazie żywic, łączący się adhezyjnie z zębiną rekompensuje w znacznym stopniu ograniczenia gutaperki. Jest on oferowany przez dwóch producentów jako Epiphany (Jeneric/Pentron Wallingford, CT, USA) i RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, USA). Materiał ten, po usunięciu warstwy mazistej z kanału, przy właściwym użyciu może stworzyć w kanale “monoblok” żywicy – od korków żywicznych znajdujących się w kanalikach zębinowych, przez warstwę hybrydową do światła kanału. Wynikiem zastosowania adhezyjnej metody wypełniania jest statystycznie większa (w porównaniu do gutaperki) odporność na koronowy mikroprzeciek. Autor posiada doświadczenia w pracy z materiałem RealSeal i na ten materiał będzie się powoływał w dalszej części artykułu (Ryc. 11-15).

RealSeal – materiał zbudowany na bazie polimerów poliestrów nie ma właściwości cytotoksycznych, mutagennych ani alergizujacych. Został zaaprobowany przez FDA w USA15-18. Ćwieki wykonane z RealSeal są dostępne w różnych stopniach rozbieżności i z różną średnicą wierzchołka. Skurcz Real-Seal (ok. 0,5 %) jest dużo mniejszy niż gutaperki (ok. 5-7 %). RealSeal wiąże chemicznie w ciągu godziny, alternatywnie może być polimeryzowany światłem. Oparty na żywicach uszczelniacz RealSeal ulega resorpcji i jest hydrofilowy. W celu uzyskania kompletnych informacji na temat składników RealSeal oraz danych dotyczących bezpieczeństwa użycia kieruję czytelnika na stronę internetową: www.pentron.com/pentron. Elastyczne ćwieki wykonane z resilonu są w wysokim stopniu wypełnione żywicą, wypełniacz w średnim, a samowytrawiający primer nie zawiera żywicy. Materiał można usunąć z kanału przy użyciu tradycyjnych rozpuszczalników do gutaperki. Ćwieki RealSeal są podobne w dotyku i “czuciu” oraz pracuje się nimi tak, jak gutaperką. Materiał może być używany przy zastosowaniu każdej metody wypełniania na zimno lub na ciepło z wyjątkiem metody “na nośniku”. W rezultacie właściwie nie ma okresu przejściowego, podczas którego należy nauczyć się nowej metody, z wyjątkiem usunięcia warstwy mazistej i wprowadzenia samowytrawiającego primera, które są dodatkowymi wymaganymi etapami w porównaniu z pracą z zastosowaniem gutaperki. Obecnie technologia RealSeal i Resilon jest także dostępna w postaci specjalnych wkładów (Pentron, Wallingford, CT, USA), umożliwiających pracę z pistoletem Obtura II (SpartanObtura, Fenton, MO, USA) oraz jako materiał wypełniający w systemie Simplifil (Lightspeed Tech-nologies, SanAntonio, TX, USA), (Ryc. 16). Ponadto jest to materiał wysoko cieniujący na zdjęciach RTG. Autor – endodonta pracujący w praktyce prywatnej w pełnym wymiarze godzin – całkowicie zaniechał korzystania z gutaperki i używa tylko RealSeal. W porównaniu z gutaperką RealSeal w sposób istotny statystycznie 19-21:
– jest odporny na dowierzchołkowe przemieszczanie się bakterii in vitro,
– prowadzi do zmniejszenia występowania złamań pionowych,
– występowała korelacja zastosowania RealSeal i mniejszego zapalenia tkanek przywierzchołkowych in vivo u psów.