W tej 6-częściowej serii artykułów zostaną przedstawione zasady oraz metodyka niechirurgicznego, pierwotnego leczenia endodontycznego, aby pomóc klinicystom w sprostaniu najczęstszym przypadkom endodontycznym. Znakomite rezultaty można osiągnąć korzystając z wielu systemów i technik, pod warunkiem, że pozwalają na poradzenie sobie w różnych przypadkach leczenia edodontycznego w bezpieczny i efektywny sposób. Zwracając na to uwagę nacisk położono na prawidłowe, podstawowe zasady wykonywania zakończonego sukcesem leczenia endodontycznego, zamiast na konkretne produkty. Jednak zalecane i omawiane będą narzędzia niezbędne do osiągnięcia pożądanego celu.
Endodoncja obfituje w kontrowersje dotyczące zagadnień klinicznych, a także bezstronne różnice zdań dotyczące tego, która technika i/lub system są optymalne. W wielu przypadkach, globalnie, więcej jest różnic niż zgodności. Na przykład leczenie jednoseansowe przeciwko wieloseansowemu, optymalna technika płukania, technika wypełniania, rozmiar ćwieka głównego itd. Wśród wielu zagadnień są kwestie sporne poddawane szerokiej dyskusji. Biorąc to pod uwagę, zasady i zalecane metody opisane w dalszej części artykułu są opiniami arbitralnymi i empirycznymi autora (endodonty pracującego w pełnym wymiarze godzin w praktyce prywatnej) opartych na doniesieniach z literatury w połączeniu z latami praktyki klinicznej w prywatnym gabinecie specjalizującym się w endodoncji. Celem biologicznym leczenia endodontycznego jest trójwymiarowe oczyszczenie, nadanie kształtu i szczelne wypełnienie kanału od ujścia do przewężenia fizjologicznego znajdującego się w wierzchołku kanału. W sytuacji idealnej leczenie endodontyczne powinno powielać efekt uzyskany po ekstrakcji. Ekstrakcja rozwiązuje problem patologii miazgi każdego rodzaju, ponieważ po tym zabiegu pacjent pozbywa się w całości chorej miazgi. Długotrwały sukces endodontyczny jest powiązany z trzema czynnikami: pierwszym z nich jest wyżej wspomniane całkowite usunięcie miazgi w jak największym zakresie (imitacja ekstrakcji), wypełnienie w trzech wymiarach całej przestrzeni kanału i odbudowa korony po leczeniu endodontycznym (konstrukcja zależna od stopnia zniszczenia tkanek). 1-4 Biorąc pod uwagę najbardziej ogólne zasady, metody służące do oczyszczenia i nadania kształtu systemowi kanałów korzeniowych spełniają dwa synergistyczne zadania. Pilniki endodontyczne wszystkich typów (ręczne pilniki K, rotacyjne pilniki niklowo-tytanowe (RNT), wiertła Gates Glidden itd) są używane w celu usunięcia większości miazgi zawartej w kanałach i pozwalają roztworom płuczącym na rozpuszczenie tkanek oraz zabicie bakterii. Powszechnie wiadomo, że narzędzia kanałowe (niezależnie od typu) nie dotykają ściany kanału na całej powierzchnii.5-6. W istocie, czyszczenie i nadawanie kształtu podczas leczenia endodontycznego jest procesem biomechanicznym. Komponenta “mechaniczna” oczyszczania i nadawania kształtu (przy pomocy każdego rodzaju pilnika) zapewnia powstanie przestrzeni niezbędnej na dotarcie roztworów płuczących do wszystkich rozgałęzień kanału, aby spełniły tam swoje zadanie. Komponenta “bio” odnosi się do roztworów płuczących, które zapewniają działanie przeciwbakteryjne i służą do rozpuszczania tkanek oraz wypłukiwania zanieczyszczeń z systemu kanałowego.
Ryc. 1.: Graficzne przedstawienie drożności części wierzchołkowej kanału.
Ryc. 2.: Akumulacja zębiny w części wierzchołkowej kanału „szlam zębinowy”.
Ryc. 3.: Kiedy utracona jest drożność części wierzchołkowej kanału możliwa jest perforacja.
Ryc. 4.: Otwarte kanaliki zębinowe po usunięciu warstwy mazistej przy pomocy preparatu SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, USA), 2000X.
Ryc. 5.: Dolny trzonowiec z zachowaną drożnością kanałów
Ryc. 6.: Mikromotor QETM służący do wprawiania w ruch pilników niklowo-tytanowych (SybronEndo, Orange, CA, USA).
Ryc. 7.: Strzykawka z chlorhexydyną do płukania (Vista Dental, Racine, WI, USA).
Ryc. 8.: Roztwór SmearClear stosowany w celu usunięcia warstwy maziste j(Sybron-Endo, Orange, CA, USA).
Popieranych jest bardzo wiele sposobów leczenia polegających na opracowywaniu i płukaniu kanałów. Krótko mówiąc, jest tyle technik klinicznych opracowywania i płukania kanałów, ilu klinicystów. W pewnym stopniu komplikującym zagadnieniem jest zmienność anatomiczna kanałów. Wraz ze zwiększającą się ich złożonością zmienia się technika opracowywania kanałów. Jak wspomniano powyżej, ogólne zasady opracowywania i płukania kanałów mogą być określone, co pozwala na kombinowane użycie różnych rodzajów instrumentów, technik płukania w zależność od stopnia skomplikowania anatomii korzenia. Stosowanie różnych schematów to tak, jak docieranie do celu różnymi drogami; nie ma jednej metody na osiągnięcie biologicznego celu leczenia endodontycznego. Jest wiele metod, aczkolwiek niektóre z nich lepiej sprawdzają się w praktyce, są bardziej efektywne i ekonomiczne niż inne. Biorąc to wszystko pod uwagę, w empirycznej i arbitralnej opinii autora, opracowywanie i płukanie kanałów zgodnie ze sztuką endodoncji (metoda pozwalająca na efektywne i bezpieczne osiągnięcie celów biologicznych leczenia endodontycznego) zawierałoby użycie pilników K w celu osiągnięcia okolicy przywierzchołkowej z możliwością dalszego opracowania tej części kanału (możliwość umieszczenia wąskiego pilnika K 6-10 1mm poza otwór wierzchołkowy) (Ryc. 1), częstą rekapitulacją (zapewnia drożność) (Ryc. 2-3), powtarzane płukanie ze zmienną kolejnością użycia roztworów do płukania z zastosowaniem chlorheksydyny i podchlorynu sodu, 7-17usunięcie warstwy mazistej (Ryc. 4)18-22, użycie instrumentów RNT w kombinacji z wyżej wspomnianymi pilnikami K i wykorzystanie adhezyjnego systemu wypełniania (bonded obturation), który pojawił się jako alternatywa dla gutaperki. Autor zaleca dodatkowo wykorzystanie techniki opracowywania crown down, która (niezależnie od użytego systemu RNT) polega na opracowaniu w pierwszej kolejności 1/3 koronowej części kanału, następnie 1/3 środkowej i na koniec 1/3 wierzchołkowej.27 Taka metoda opracowywania zapewnia między innymi wcześniejsze wprowadzenie większej objętości roztworów płuczących w trakcie opracowywania, efektywniejszą ewakuację zanieczyszczeń, lepsze wyczucie dotykowe podczas pracy każdego rodzaju instrumentem, mniejszy potencjał jatrogenny w postaci użycia mniejszej ilości poszczególnych instrumentów i mniejszej ilości produkowanych zanieczyszczeń zębinowych w części wierzchołkowej kanału. Podczas gdy dostępnych jest wiele materiałów i metod pozwalających na osiągnięcie tych celów klinicznych, autor używa obecnie systemu RNT K3 (SybronEndo, Orange, CA, USA)28-39 w celu powiększenia średnicy po udrożnieniu kanału pilnikiem K o średnicy co najmniej #15 we wszystkich odcinkach kanału (Ryc. 5). Pilniki K3 są wprowadzane w ruch przez elektryczny mikromotor QETM (SybronEndo, orange, CA, USA) (Ryc. 6). Dodatkowo autor używa chlorheksydyny (Vista Dental Racine Wisconsin, USA) (Ryc. 7) i podchlorynu sodu w celu rozpuszczenia tkanek w kanale oraz SmearClear, aby usunąć warstwę mazistą z kanału (SybronEndo, Orange, CA, USA) (Ryc. 8), a do wypełnienia metodę bonded obturation (Resilon, Re-silon Research, Madison, CT i RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, USA) (Ryc. 9-12). Autor nie używa gutaperki z przyczyn opisanych szczegółowo w trzeciej części niniejszego opracowania.
Ryc. 9.: Szczelina znajdująca się między gutaperką i ścianą kanału w powiększeniu 650x. Na ogół gutaperka tylko dostosowuje się do ściany kanału.
Ryc. 10.: Wypełnienie RealSeal w powiększeniu 40x (SybronEndo, Orange, CA, USA).
Ryc. 11.: Wypełnienie RealSeal w powiększeniu 650x (SybronEndo, Orange, CA, USA).
Ryc. 12.: Wypełnienie RealSeal w powiększeniu 1000x (SybronEndo, Orange, CA, USA).
Ryc. 13.: Zestaw do wypełniania kanałów (SybronEndo, Orange, CA, USA).
Ryc. 14.: Żel EndoEze zawierający EDTA(Ultra-dent, South Jordan, Utah, USA) służący do emulsifikacji miazgi podczas leczenia przyżyciowego
Zabieg bonded obturation jest wykonywany przy pomocy specjalnego zestawu do wypełniania, w którego skład wchodzi zarówno SystemB, jak również urządzenie wprowadzające pod ciśnieniem preparat RealSeal (i w razie życzenia gutaperkę) w celu wypełnienia wstecznego (back fill) kanału wcześniej wypełnionego Continuous Wave of condensation, znanego również jako kondensacja pionowa SystememB (Ryc. 13).40-44 Dodatkowo, w celu zwiększenia poślizgu w kanale, a także emulsyfikacji miazgi przy wykonywaniu leczenia przyżyciowego używany jest żel z zawartością EDTA o nazwie EndoEze (Ultradent, South Jordan, Utah, USA) (Ryc. 14). Abstrahując od tego w celu zwiększenia wizualizacji systemu kanałowego stosowane są mikroskopy Global (Global Surgical, St. Luis, MO, USA) (Ryc. 15-17). Mimo, że wykracza to poza niniejsze opracowanie, wizualizacja osiągnięta za pomocą mikroskopów chirurgicznych jest po prostu zdumiewająca. 45-47 Nie ma zadawalającego substytutu operacyjnego mikroskopu chirurgicznego pozwalającego na osiągnięcie takiego powiększenia, jasności i widoczności zęba w trakcie pracy. Jako urządzenie pomocnicze podczas pracy klinicznej przy określaniu długości roboczej używany jest Elements Diagnostic Unit (SybronEndo, Orange, CA, USA) (Ryc. 18) jako endometr oraz system radiografii cyfrowej (Schick Technologies, Long Island City, New York, New York, USA) (Ryc. 19). W celu zamknięcia ujścia kanału po wypełnieniu przy pomocy RealSeal i uzyskania rdzenia dla odbudowy korony zalecany jest materiał Core Paste (DenMat, Santa Maria, CA, USA) (Ryc. 20). W dalszej części opracowania zostanie szczegółowo podany sposób postępowania oraz technika pracy tym materiałem. Jak zostało zaznaczone, powyższe zalecenia nie są jedynymi, znakomite rezultaty kliniczne można osiągnąć korzystając z różnych technik i metod, gdy klinicysta stosuje je zgodnie z prawidłowymi zaleceniami. Oznacza to, że autor empirycznie opracował schemat postępowania testując produkty, materiały i techniki pozwalające na osiągnięcie celu terapeutycznego z wykorzystaniem najbardziej efektywnego, skutecznego i ergonomicznego zestawu narzędzi (Ryc. 21). W drugiej części tego opracowania podane zostaną szczegółowe zasady dotyczące opracowywania kanałów. W części trzeciej podobnie opisane zostaną zasady wypełniania kanałów. W części czwartej omówione zostaną zasady płukania kanałów. W części piątej przedstawione zostaną nowoczesne zasady rewizji leczenia. W części szóstej nacisk położony zostanie na przedstawienie przypadków klinicznych, rozważania diagnostyczne oraz planowanie leczenia. W całym opracowaniu zaakcentowane zostaną podstawowe zasady postępowania, w których spełnieniu mogą pomóc zalecane produkty, mając na uwadze to, że istnieje wiele kontrowersji odnoszących się do najbardziej idealnej techniki i protokołu klinicznego podczas leczenia endodontycznego.
Ryc. 15.: Chirurgiczny mikroskop operacyjny (Global Surgical, St. Louis, MO, USA).
Ryc. 16a-b.: Zastosowanie kliniczne mikroskopu, 16a projekcja boczna.
Ryc. 16b.: Projekcja skośna od strony mesialnej, uwidocznione trzy kanały w korzeniu dystalnym .
Ryc. 17.: Widok zęba podczas pracy klinicznejpowiększony przy użyciu operacyjnego mikroskopu chirurgicznego.
Ryc. 18.: Elements Diagnostic Unit spełniający funkcję endometru oraz urządzenia do badania żywotności miazgi prądem (Sybron-Endo, Orange, CA, USA).
Ryc. 19.: Radiografia cyfrowa Schick Technologies (Long Island City, New York, New York, USA).
Ryc. 20.: Core Paste, materiał używany do wykonania rdzenia zęba przed odbudową korony (Den Mat,Santa Maria,CA, USA).
Ryc. 21.: Przypadek kliniczny pacjenta leczonego z wykorzystaniem materiałów i urządzeń opisanych powyżej.
Autor: Dr. Richard Mounce
Będę wdzięczny za odzew i pytania (piśmiennictwo dostępne na prośbę u wydawcy).
Autor pragnie podziękować Dr Arnaldo Castellucci, Dr Gary Carr, PERF, EIE2 oraz Digital Office for Endodontists za zdjęcia na rycinach 1, 2, 3, 15, 17. Autor dziękuje również Dr Martin Trope za zdjęcia na rycinach 9-12.
Kontakt
Dr. Richard Mounce pracuje w prywatnej praktyce endodontycznej w Portland, Oregon, U.S.A. Prace Doktora Mounce są szeroko publikowane i prowadzi on wykłady na całym świecie. Jest on autorem wyczerpującego opracowania na płycie DVD dotyczącego oczyszczania, opracowywania i wypełniania kanałów korzeniowych. W celu uzyskania dalszych informacji na temat DVD lub kontaktu z doktorem Mounce wyślij mail na adres Comfort@MounceEndo.com.
Opublikowano za zgodą Dental Tribune Polish Edition