Przetrwała infekcja w kanale korzeniowym

Bakterie są główną chorób przyczyną chorób miazgi. Jest kilka różnych dróg, którymi bakterie bytujące w jamie ustnej dostają się do miazgi i powodują jej stan zapalny. Najczęściej jednak następuje to poprzez penetrację kanalików zębinowych od strony ubytku próchnicowego. Średnica bakterii jest w przybliżeniu trzy razy mniejsza od średnicy kanalików zębinowych co znacznie sprzyja ich penetracji.
Infekcja bakteryjna również uważana jest za jeden z najważniejszych czynników etiologicznych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych.

Bakteryjny wzrost i ich kolonizacja zależą od wielu selektywnych czynników. Należą do nich między innymi: zapasy żywieniowe, niski potencjał redukcyjny, interakcje bakteryjne, temperatura, pH, reakcja obronna ze strony gospodarza, antybakteryjne inhibitory, natura i lokalizacja samych mikroorganizmów.

Ponieważ bakterie bytujące w kanale korzeniowym są odpowiedzialne za powstanie zmian okołowierzchołkowych, to głównym celem leczenia endodontycznego jest maksymalna eliminacja bakterii oraz szczelne wypełnienie kanału korzeniowego. W przypadkach kiedy leczenie endodontyczne jest przeprowadzane zgodnie z przyjętymi zasadami (mechaniczno-chemiczne opracowanie i wypełnianie kanałów korzeniowych) skala sukcesu jest znacząca. Badania kontrolne przeprowadzone w tych przypadkach wskazują na 85-90% wynik pozytywny (8,17).

Pomimo obserwowanej dużej skali sukcesu, istnieje pewien procent przypadków w których przeprowadzone konwencjonalne leczenie endodontyczne nie doprowadziło do regeneracji kości obserwowanej na kolejno wykonywanych zdjęciach rtg jako stopniowy, a następnie całkowity zanik okołowierzchołkowego przejaśnienia (12).

Bezpośrednimi przyczynami, które mogą prowadzić do niepowodzeń leczeń endodontycznych są: zły dostęp do światła kanału, obecność dodatkowych kanałów, nieodpowiednia instrumentacja, niedopełnienie kanału korzeniowego, niewystarczająca eliminacja bakterii oraz nieszczelność tymczasowych i ostatecznych wypełnień.

Obecnie duży postęp bakteriologicznych i histopatologicznych metod oceny przyczynił się do wyłonienia czynników, które są odpowiedzialne za niepowodzenia leczeń endodontycznych.

Należą do nich:

-wewnątrzkorzeniowa infekcja przetrwała w wierzchołkowej części korzenia po wypełnieniu kanału korzeniowego.

-przepchnięcie zainfekowanych opiłków zębiny poza wierzchołek korzenia

-reakcja na ciało obce będąca wynikiem przepchnięcia materiału wypełniającego poza wierzchołek

-obecność prawdziwych cyst

Niemniej większa część tych niepowodzeń wynika z obecności bakterii w wierzchołkowej części wypełnionego kanału korzeniowego. Badania flory bakteryjnej w kanałach wypełnionych wykazujących niegojące się przewlekle zmiany okołowierzchołkowe donoszą, że izolowane z tych kanałów bakterie znacznie różnią się od występujących w nekrotycznej miazdze(10)Stwierdzono, że flora bakteryjna obecna w kanałach z niepowodzeniem leczenia jest znacznie ograniczona pod względem rodzajów mikroorganizmów w stosunku do występującej przed leczeniem (6,11,16). Do końca nie stwierdzono, czy wyraźny proces selekcji mikroorganizmów jest uzależniony od ich odporności na preparaty antybakteryjne wykorzystywane podczas leczenia, czy też wynika z szczególnej zdolności niektórych bakterii do przetrwania w niesprzyjających warunkach wypełnionego kanału. Badania przeprowadzone przez G. Sundqvist, Sjögren (9) dotyczyły mikrobiologicznej analizy zębów z przetrwałą zmianą oraz wskaźnika sukcesu ponownych leczeń endodontycznych tych zębów. W badaniach tych zastosowano zaawansowane techniki bakteriologiczne celem wykrycia mikroorganizmów. Praca ta wykazała, że charakter izolowanej flory bakteryjnej w zębach poddanych powtórnemu leczeniu różnił się znacząco od flory pobranej z kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. W tych i wcześniejszych badaniach flora bakteryjna wykryta w kanałach korzeniowych mogła być określona jako monoinfekcja z przewagą gram- dodatnich mikroorganizmów i mniej więcej równych proporcjach występowania beztlenowców fakultatywnych i obligatoryjnych. Skład ten różni się znacząco od stwierdzonego w nieleczonych kanałach, które zasiedlane są przez zróżnicowaną florę bakteryjną o mniej więcej równej proporcji bakterii gram-dodatnich i gram-ujemnych oraz dominacji beztlenowców obligatoryjnych. W przypadku kanałów źle opracowanych i niewłaściwie wypełnionych przetrwała flora bakteryjna zawiera liczne gatunki bakterii Podawany wskażnik sukcesu dla ponownych leczeń jest wysoki i wynosi 74%. Istnieją jednak pewne gatunki bakterii które wykazują dużą zdolność przetrwania w wypełnionych kanałach korzeniowych z towarzyszącą im niegorącą się zmianą. Do nich należy między innymi Enterococcus faecalis, Pomimo, że enterococci występują w małych ilościach flory izolowanej z nieleczonych kanałów. E.faecalis wykazuje wysoką odporność na preparaty antybakteryjne używane podczas leczenia i są jednymi z nielicznych mikroorganizmów które wykazują in vitro odporność na antybakteryjny efekt Ca(OH). Enterococci posiadają również zdolność przetrwania w kanałach korzeniowych jako pojedyncze organizmy bez poparcia innych bakterii. W badaniach G. Sundqvist, Sjögren E. faecalis był otrzymany w trzydziestu ośmiu procentach zębów w których izolowano mikroorganizmy, co sugerowałoby, że stanowi on ważny czynnik w niepowodzeniach leczeń endodontycznych. Ostatnie badania wykazały wysoką ilość E. foecalis w kanałach które były niedostatecznie zabezpieczone miedzy wizytami lub były leczone na wielu wizytach co zgadzałoby się z wcześniejszą sugestią, że bakteria ta dostaje się do kanału podczas leczenia. Inne badania oceniające wpływ bakterii na przetrwanie okołowierzchołkowego przejaśnienia również potwierdziły wcześniejsze badania. Próbki pobrane do badania wykazały wzrost takich gatunków bakterii jak: Actinomyces odontolyticus, Propioniobacterium acnes, Sterptococcus, Campylobacter. Bakterie te, a szczególnie Actinomyces i Propioniobacterium są bardzo odporne na leczenie z zdolnością tworzenia pozakorzeniowej aktynomykozy, która uniemożliwia proces gojenia kości. Mikroskopowo stwierdzono liczne rozgałęzienia kanałów korzeniowych z czego niektóre z nich były zablokowane przez bakterie. Natomiast badaniem histopatologicznym nie stwierdzono bakterii w tkance okołowierzchołkowej. Często bakterie nie są izolowane ze światła kanału korzeniowego mimo ich obecności, a może to wynikać z ich lokalizacji w niedostępnych wierzchołkowych obszarach lub z niewielkiego zagęszczenia w chwili pobierania próbek. Badania które oceniały wpływ bakterii obecnych w czasie wypełniania kanałów korzeniowych na prognozę leczenia wykazały że wskaźnik sukcesu leczeń endodontycznych dla zębów które miały pozytywny wynik hodowli bakterii w chwili wypełniania jest 10-15% niższy niż dla zębów których wynik hodowli bakterii był negatywny (Zeldow&Ingle ,Engstrom ,Oliet & Sorin). Inne badania Sjögren Figdor (4) które oceniały wpływ obecności bakterii w czasie obturacji na odległe wyniki leczenia zębów ze zmianami okołowierzchołkowymi wykazały, że wskaźnik sukcesu dla zębów z negatywnymi próbkami bakteriologicznymi w czasie wypełniania wynosił 94%. W przypadku który nie wykazywał oznak leczenia po odpowiednio długim czasie obserwacji wykonano resekcję wierzchołka korzenia wraz z przylegającą do niego tkanką okołowierzchołkową. Bakteriologiczna próbka pobrana z okolicy okołowierzchołkowej wykazała wzrost Actinomyces odontoliyticus, Streptococcus constellatus, Propionibacteriumacnes, Comphylobacter. Natomiast histologiczna analiza wierzchołka korzenia wykazała że kanał korzeniowy był wypełniony gutaperką oraz, że jeden z bocznych kanałów przy wierzchołku był zablokowany przez bakterie.

Natomiast wskaźnik sukcesu dla zębów w których próbki pobrane do hodowli dały wynik pozytywny wynosił 65%.W większości przypadków stwierdzono obecność A. israeli a jak wykazali (Sandqvist 1980 ,Happonen 1988) obecność tych bakterii utrudnia proces gojenia kości.

Zewnątrzkorzeniowa infekcja, przepchnięcie materiału wypełniającego poza wierzchołek prowadzące do powstania reakcji ciała obcego, oraz obecność cyst mogą stanowić przeszkodę w gojeniu tkanek okołowierzchołkowych. Bakterie mogą przetrwać nie tylko w wypełnionym kanale korzeniowym, ale również w tkance okołowierzchołkowej (13). Dzieje się to oczywiście znacznie rzadziej, a przyczyny dla których bakterie niezbyt często są wykrywane w tkankach okołowierzchołkowych sa następujące:

-okolica okołowierzchołkowa jest zaopatrzona w bogatą sieć naczyń włosowatych

-w porównaniu z kanałami okolica ta jest bardziej dostępna dla komórek obronnych, fagocytów i kompleksu komórek układu immunologicznego

-również antybiotyki poprzez bogate unaczynienie łatwiej wnikają i niszczą mikroorganizmy okolicy okołowierzchołkowej.

Niemniej wyizolowano gatunki bakterii które posiadają zdolnosć przetrwania w formie okołowierzchołkowej infekcji a są to: Actinomyces israeli, Propioniobacterium propionicum- co wyraźnie wskazuje o ich odporności na konwencjonalne leczenie endodontyczne.

Badaniom poddano również wpływ ciała obcego jako czynnika podrażniającego tkankę okołowierzchołkową na odległe wyniki leczenia (14). Ocenie poddano zębinowe i cementowe opiłki oraz materiał do wypełnień kanałów korzeniowych które wykryto w tej okolicy. Ostateczne wyniki tych badań donoszą ,że w 50% wykrytych opiłków w tkance ziarninowej towarzyszyło im nacieczenie granulocytami wielojądrzastymi. Jest wysoce prawdopodobne,że obce ciała przepchnięte ze światła kanału do okolicy okołowierzchołkowej są czynnikami podrażniającymi ,podtrzymującymi zapalenie, utrudniającymi gojenie i regenerację kości.

Analizie poddano zależność pomiędzy wielkością zmiany okolowierzchołkowej, a wskaźnikiem sukcesu. Badania Sundqvist (9) wykazały, że wyniki leczenia były również zależne od rozmiaru zmiany obecnej przed leczeniem. Początkowa średnia wielkość zmian, które wyleczyły się wynosiła 3,7mm (zasięg 2-6 mm), a początkowy średni rozmiar zmian które przetrwały wynosił 5,6 mm (zakres 3-13 mm).

Natomiast wyniki uzyskane przez Sjögren (4) nie potwierdzają tej teorii i donoszą, że przedzabiegowy rozmiar zmiany nie ma wpływu na wynik leczenia (tabela). Jednakże należy pamiętać, że wraz ze wzrostem średnicy okołowierzchołkowego przejaśnienia rośnie prawdopodobieństwo wystąpienia cyst.

Obecność cysty wyraźnie zmniejsza szansę na wygojenie kości. W literaturze podawany jest wysoki współczynnik występowania cyst korzeniowych. Różnice dotyczące występowania cyst korzeniowych przedstawiane przez różnych autorów w większości są spowodowane różnicami w interpretacji histopatologicznej. Dokładna analiza histopatologiczna jest możliwa poprzez badanie materiału pobranego całościowo (wierzchołek korzenia wraz z przylegającą tkanką miękką), a nie pobranego drogą wierzchołkowej biopsji co nie reprezentuje zmiany całościowo .W wielu przypadkach dokonywano badań na losowo wybranym materiale co w efekcie powoduje nieodpowiednie zakwalifikowanie wielu zmian okołowierzcholkowych jako cysty. Jest to mocno poparte wynikami ostatnich badań (Nair 1996) w których 52% wszystkich zmian miała charakter nabłonkowy, a tylko 15% było rzeczywistymi cystami. Nie bez znaczenia na odległe wyniki leczenia jest rodzaj występujących cyst (3). Już w 1980 Simon wykazał, że są dwie wyraźne kategorie cyst korzeniowych, a mianowicie zmiana całkowicie wyścielona nabłonkiem bez połączenia ze światłem kanału oraz zmiana wyścielona nabłonkiem posiadająca połączenie ze światłem kanału. Simon nazwał tę drugą kategorię cystami zatokowymi (bay cyst). Badania przeprowadzone przez Nair (1) przeanalizowały 255 zmian okołowierzchołkowych uzyskanych z usuniętych zębów. W badaniach tych zostały zastosowane najnowocześniejsze techniki badania i oceny histopatologicznej. Spośród 256 próbek 25% oceniono jako ropień okołowierzchołkowy, 50% jako ziarniniaki, a tylko 15% było cystami korzeniowymi. Równie znaczące było stwierdzanie występowania dwóch wyrażnych klas cyst:

– true cysty(cysty prawdziwej) z ubytkiem całkowicie otoczonym nabłonkiem

– pocket cysty ze światłem otwartym do kanału korzeniowego

Ogółem 8% z 256 zmian było cystami prawdziwymi, a tylko 6% było pocket cysts.

Dominacja dwóch różnych klas cyst korzeniowych i niski współczynnik występowania prawdziwych cyst (mniej niż 10%) pośród zmian okołowierzchołkowych ma duże znaczenie w endodoncji i chirurgii. Zmiany okołowierzchołkowe nie mogą być diagnozowane jako cysty i zmiany niecystowate tylko na podstawie zdjęcia rtg. Histologiczny status wierzchołkowego przejaśnienia w chwili leczenia jest klinicznie nieznany, a ostatecznym czynnikiem rozstrzygającym o sukcesie lub niepowodzeniu jest czas. Na podstawie tych badań należy wnioskować że zanim podejmiemy chirurgiczną interwencję należy zadać sobie trud konwencjonalnego leczenia endodontycznego

Wpływ początkowej wielkości zmiany okołowierzchołkowej na odległy wynik leczenia
Próbki bakteriologiczne pobrane z kanałów korzeniowych przed wypełnieniem	Początkowy rozmiar zmiany okołowierzchołkowej (mm)
	Wyleczone zmiany		Zmiany nieleczące się
	Średni	Zakres	Średni	Zakres
Pozytywne	6,5	2,5-11	5,7	3-7,5
Negatywne	4,6	2,0-10	3,5

Autor: Agata Lipińska, Iwona Gregorczyk-Maga, Joanna Słowik, Jerzy Krupiński
z Zakładu Propedeutyki Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii CMUJ
Źródło: Poradnik Stomatologiczny www.kwiecinski.pl