Endodoncja i prawo

Endodoncja jako dziedzina stomatologii nie jest wyjątkiem jeżeli chodzi o prawną odpowiedzialność zawodową: nawet dobrym stomatologom, być może nawet Tobie, mogą przytrafić się złe rzeczy. Jak to jest możliwe, skoro kierujemy się dobrymi zamiarami, w szkole ciężko pracowaliśmy aby zdobyć jak najlepsze wykształcenie, a i obecnie wciąż kształcimy się i doskonalimy nasze umiejętności? Wielu z nas być może pamięta zajęcia z prawoznawstwa na które uczęszczaliśmy w trakcie studiów i na których uczono nas, że w pierwszych latach naszej działalności zawodowej standardowym działaniem powinno być "to, co rozważny stomatolog zrobiłby w tych samych lub podobnych okolicznościach."

W niedalekiej przeszłości, czyli w czasach znacznie mniej skomplikowanych, niż obecne, dentysta o nastawieniu patriarchalnym (czyli taki, jak np. bohater ówczesnego serialu „Marcus Welby, M.D.”) zrobiłby to, co uznałby za stosowne i tyle. Szanowny czytelniku - pamiętający te dni i myślący o nich z rozrzewnieniem: te czasy już nie wrócą. Dzisiejszy pacjent należy już do nowej generacji pacjentów zadających wiele pytań – w tym o ubezpieczenie stomatologiczne wraz z jego ograniczeniami i wyłączeniami. Dzisiejszy pacjent naprawdę chce wiedzieć na czym polega jego problem i jak można go rozwiązać. Innymi słowy chce być poinformowany – w pełni poinformowany – o wszystkich aspektach leczenia zanim zgodzi się na jego rozpoczęcie. Taka świadoma zgoda wymaga od lekarza (zarówno stomatologii, jak i medycyny) dokładnego opisania problemu prostym językiem nienaukowym, oraz powiadomienia pacjenta o wszystkich zaletach, wadach, ryzyku i kosztach każdego możliwego rozwiązania problemu. W dzisiejszych czasach dobrze jest również poprosić pacjenta o wyrażenie zgody na leczenie na piśmie, wraz z zastrzeżeniem, że został on poinformowany o wszystkich powyższych aspektach, a następnie przechowywać ten dokument w teczce/folderze/aktach pacjenta. Formularz zawierający powyższe informacje (zdjęcie 1) powinien być opatrzony datą i podpisany przez pacjenta. Zaniechanie tej praktyki samo w sobie stanowi naruszenie standardowych zasad opieki/leczenia.

Stephen Cohen, DDS
Prywatna praktyka
San Francisko,
California

Od dostawców naszego ubezpieczenia odpowiedzialności zawodowej wiemy, że endodoncja jest tą dziedziną stomatologii, której dotyczy najwięcej skarg i roszczeń. Świadczy to o tym, że pomiędzy tym, czego uczono nas na studiach, a naszą codzienna praktyką musi istnieć jakaś rozbieżność. Na czym ta rozbieżność może polegać? Ponieważ od 30 lat zeznaję w rozprawach sądowych jako świadek-ekspert zarówno po stronie pozwanych (stomatologów), jak i powodów, mogę Państwu przedstawić główne, powtarzające się raz po razie kwestie, które stanowiły kość niezgody pomiędzy obiema grupami. Po udzieleniu konsultacji w ponad 350 sprawach odnoszę wrażenie, że tylko nazwiska stron zmieniają się, natomiast spór dotyczy ciągle tych samych zagadnień z dziedziny endodoncji. Przyjrzyjmy się najważniejszym z nich.

Koferdam
Tak, wiem, może się państwu wydawać, że po tym, jak mówiono nam o znaczeniu koferdamów na praktycznie każdych zajęciach z endodoncji, z pewnością nikt nie podjąłby się leczenia bez użycia tych akcesoriów. Z przykrością muszę stwierdzić, że mimo to wielu stomatologów niepotrzebnie naraża się na przykre konsekwencje ewentualnych komplikacji w trakcie leczenia decydując się na zaniechanie użycia koferdamu. Pewnie zastanawiacie się państwo: „Co oni sobie myślą?” To jest dobre pytanie, z resztą ja także je sobie często zadaję. Wystarczy powiedzieć, że w dzisiejszych „drapieżnych” czasach każdy stomatolog rozważający podjęcie leczenia endodontycznego bez użycia koferdamu to zachęta dla rozczarowanego pacjenta do znalezienia agresywnego, żądnego zysku prawnika który będzie żądał zadośćuczynienia za - w najlepszym przypadku - utratę zębów jako bezpośredniego skutku nie zastosowania przez stomatologa uniwersalnego środka przeciwdziałającego infekcjom w leczeniu endodontycznym jakim jest koferdam.

Niewystarczająca dokumentacja
Oczywiście większość stomatologów myśli sobie tak: „zajmuję się leczeniem pacjentów, nie mam czasu na robotę papierkową”. Takie podejście ma rację bytu, ale tylko wtedy, kiedy jesteśmy pewni, że każde przeprowadzane przez nas leczenie zakończy się sukcesem. Czy są jednak tacy stomatolodzy którzy mogą pochwalić się 100% skutecznością leczenia? Jak zapewne wszyscy możemy potwierdzić, można wykonać wszystkie etapy leczenia prawidłowo, a jednak niektóre przypadki kończą się niepowodzeniem – i dlatego właśnie nazywamy naszą pracę „praktyką” stomatologiczną. Niektóre z tych „kłopotliwych” przypadków mogły być leczone wiele lat temu i dokumentacja jest wszystkim, na czym możemy się oprzeć w razie wystąpienia roszczenia. Mimo to widziałem wiele kopii akt pacjentów na których stomatolodzy notowali zaledwie szczątki informacji, jak np.: „RTG #28”. Żadnych informacji o objawach, historii leczenia, testach klinicznych czy podjętym leczeniu! To świetny kąsek dla adwokatów powodów, którzy w takim przypadku mają ułatwione zadanie. Istnieją przecież gotowe tabele przedstawiające poszczególne etapy leczenia endodontycznego dostępne dla każdego stomatologa (zdjęcie 2), które pomogą lekarzowi i jego personelowi utrzymać dyscyplinę pamięciową i nabrać zwyczaju zapisywania wszystkich SOAP-ów (z angielskiego: symptoms, objective findings, assessment, procedure). Ten powszechnie stosowany w świecie medycyny i stomatologii skrótowiec ma przypominać lekarzom i personelowi o odnotowywaniu wszystkich objawów (np. charakter bólu), obiektywnych wniosków (np. brak reakcji na miazgi na bodźce elektryczne, resorbcja wierzchołkowa), oceny informacji zebranych na podstawie wszystkich objawów które docelowo prowadzą do postawienia diagnozy, oraz planu leczenia. Nie ma jednolitego wzoru formularza leczenia endodontycznego; wymaga się jedynie, aby informacje dotyczące przeprowadzonego leczenia były wyraźnie i czytelnie zapisane długopisem lub piórem i zawierały wszystkie aspekty SOAP-u. Oczywiście fakt, że pacjent jest w pełni świadomy wszystkich możliwości leczenia zanim zostanie ono rozpoczęte, jest domniemany i nie ulega żadnej wątpliwości. Wiem, że dodatkowe formalności i robota papierkowa w naszym wypełnionym po brzegi dniu może być źródłem frustracji. Ale postawię sprawę jasno: we wszystkich sprawach dotyczących niewystarczającej dokumentacji, przy których współpracowałem z adwokatami pozwanych, stomatolodzy przekonali się w bardzo nieprzyjemny sposób jak ważne jest poświęcenie czasu na właściwe prowadzenie dokumentacji. A żeby nieszczęsny pozwany poczuł się jeszcze gorzej, często okazuje się, że brakuje również zdjęcia RTG wykonanego przed leczeniem. Być może żaden z tych z aspektów nie będzie miał znaczenia jeśli pacjent nie będzie miał dalszych roszczeń i sprawa zakończy się polubownie. Ale jeżeli pacjent poczuje się rozczarowany przebiegiem sprawy i złoży kolejne zażalenie, obrońca pozwanego może napotkać na poważne trudności w sprawnym przeprowadzeniu obrony jeżeli nie będzie dysponował kompletną dokumentacją dot. przebiegu leczenia. Należy pamiętać, że dobrze wywołane, czytelne zdjęcie rentgenowskie jest nie tylko najważniejszym elementem pozwalającym na postawienie diagnozy w leczeniu endodontycznym, ale również kluczowym składnikiem dokumentacji tego leczenia. Dlatego w przypadku braku takiego zdjęcia w aktach pacjenta system prawny obarczy stomatologa odpowiedzialnością za niekompletną dokumentację. Pamiętajmy: lekarz nigdy nie może zapisać zbyt wiele w aktach pacjenta, natomiast niewystarczające notatki są bronią w ręku adwokata powoda dzięki której z powodzeniem może on pokonać zespół obrony starający się pomóc lekarzowi.

       Informacja dla pacjenta decydującego się na leczenie endodontyczne

Troszcząc się o Państwa zdrowie i prawidłowo przeprowadzone leczenie endodontyczne, mamy również na uwadze Państwa prawo do decydowania jaki sposób leczenia będzie dla Państwa najkorzystniejszy. Nasze zobowiązania wobec Państwa polegają między innymi na przedstawieniu dokładnej i kompletnej informacji odnośnie Państwa potrzeb stomatologicznych w miarę ich identyfikacji w trakcie badania. Pragniemy dzielić z Państwem wszelkie nasze spostrzeżenia dotyczące postawionej diagnozy i przeprowadzonego leczenia, a dodatkowe pytania z Państwa strony są również mile widziane.

Wobec chęci poinformowania Państwa o wszystkich aspektach prowadzonego przez nas leczenia, uważamy za istotne przybliżenie Państwu informacji dot. ryzyka, z którym należy się liczyć wyrażając zgodę na w/w leczenie. Przed podjęciem decyzji o leczeniu należy być świadomym, że:

• Leczenie kanałowe ma na celu zachowanie i utrzymanie zęba, który w przeciwnym wypadku musiałby być usunięty. Prawdopodobieństwo osiągnięcia sukcesu przy tego typu leczeniu jest bardzo wysokie, jednak ponieważ jest to metoda ściśle powiązana z procesami biologicznymi zachodzącymi w Państwa organizmie, nie możemy zagwarantować sukcesu w 100%.
• Mimo naszych starań sporadycznie zdarza się, że ząb leczony kanałowo (ale nie chirurgicznie) będzie potrzebował albo ponownego leczenia kanałowego, albo resekcji.
• Szczególną uwagę poświęcamy odbudowie koron leczonych przez nas zębów, ale mimo naszych wysiłków zdarza się, że korona protetyczna ulega odłamaniu i ząb wymaga ponownej odbudowy.
• Pomimo prawidłowego przeleczenia zęba kanałowo, około 5% takich zębów ostatecznie będzie musiało zostać usuniętych.
• Odbudowa przeleczonego kanałowo zęba za pomocą korony protetycznej ma kluczowe znaczenie w procesie prawidłowego utrzymania zęba. Odbudowa taka powinna zostać zakończona w ciągu 30 dni od przeprowadzonego leczenia kanałowego (…).



      --------------------------------------------                                  ------------------------------
              Podpis pacjenta (rodzica)                                                           (data)
Zdjęcie 1. Próbka formularza – informacji dla pacjentów podejmujących decyzję o podjęciu leczenia endodontycznego, który każdy z nich musi przeczytać, podpisać i opatrzyć datą. Pacjenta zachęca się do zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia. Po złożeniu podpisu przez pacjenta stomatolog parafuje formularz.


Zmiana dokumentacji pacjenta
Kiedy pojawia się potrzeba przedstawienia dokumentacji dotyczącego leczenia jako dowodu w sprawie, lekarzy ogarnia czasem pokusa aby „wyjaśnić” nieco zapisane ręcznie notatki przed zrobieniem kopii dokumentów na potrzeby sądu. Są nawet tacy, którzy w tej sytuacji celowo przepisują historię leczenia pacjenta. Niezależnie od okoliczności, obrona powoda ma swoje sposoby na wykrycie wszelkich zmian, jeżeli tylko zacznie podejrzewać że mogły one zaistnieć. Jeżeli sąd zażąda przedstawienia dokumentacji pacjenta jako dowodu, najlepiej jest poprosić cały personel o złożenie zeznań w tej sprawie na samym początku rozprawy, a w dalszej kolejności samemu stawić się w sądzie. Takie postępowanie eliminuje pokusę naniesienia przez lekarza jakichkolwiek zmian w dokumentacji. Niemal wszyscy prawnicy zgodzą się ze stwierdzeniem, że niekompletne akta pacjenta są mniej szkodliwe dla pozwanego, niż akta zmienione. Zmienione dokumenty mogą niemal całkowicie zniweczyć plany adwokata lekarza co do jego ścieżki obrony, a dodatkowo znacznie zwiększyć zakres odpowiedzialności lekarskiej.

Odpowiedzialność pośrednia
Niemal każdemu stomatologowi zdarzyło się odkryć na podstawie zdjęcia rentgenowskiego całego uzębienia, że wcześniejsze leczenie endodontyczne zostało źle przeprowadzone. Nie ma wątpliwości – leczenie było całkowicie nieprawidłowe. Co lekarz stomatolog powinien zrobić po dokonaniu tego typu odkrycia? Jeżeli źle leczony ząb nie wykazuje żadnych objawów komplikacji, wtedy czasem - w źle pojętej wierze „ochrony” kolegi po fachu - pojawia się pokusa nie powiadomienia o pacjenta o wcześniej zaistniałym błędzie. Należy jednak pamiętać, że naszą najważniejszą misją jest służenie pacjentowi, a nie innym lekarzom. Co będzie, jeżeli źle leczony ząb zacznie pewnego dnia nagle ropieć i narazi pacjenta na ostry ból i cierpienie? W takim przypadku w prawie każdym stanie USA pacjent będzie mógł złożyć pozew o odszkodowanie od swojego dentysty – nawet jeśli jego obecny lekarz nie przeprowadzał leczenia kanałowego które uszkodziło ząb. Czy jest to dla Państwa szokujące? Dla mnie też! Ale przypadek ten jasno pokazuje i przypomina nam, że jako zawodowcy jesteśmy zobowiązani do poinformowania pacjenta o wszystkich nieprawidłowościach, jakie wykryliśmy w trakcie oględzin i leczenia. Zaniechanie udzielenia takich informacji może niepotrzebnie narazić nas na zarzut o zaniedbanie, a nawet o postępowanie niezgodne z etyką zawodową.

Świadoma odmowa udzielenia informacji
Wszyscy wiemy o obowiązku podpisania przez pacjenta tzw. „świadomej zgody” na leczenie endodontyczne oraz o potrzebie poinformowania pacjenta o wszelkich naszych spostrzeżeniach, zalecanym leczeniu, alternatywnych opcjach postępowania, oraz zaletach i potencjalnym ryzyku związanych z każdą z nich. Mimo to, wraz z pojawieniem się modeli biznesowych promowanych przez organizacje ukierunkowane na utrzymanie zdrowia (ang. Health Maintenance Organizations lub HMO’s) i polegających na ograniczeniu leczenia stomatologicznego do niezbędnego minimum (co często prowadzi do przyjęcia przez stomatologów najkrótszej ścieżki leczenia z bonusami za tzw. usługę minimalną), naszym oczom ukazało się stosunkowo nowe w świecie stomatologii zjawisko świadomej odmowy udzielenia informacji. Obecnie wszyscy dentyści zobowiązani są do informowania swoich pacjentów o wszystkich opcjach leczenia, niezależnie od ich kosztów. Oczywiście HMO chciałyby, żeby w sytuacji braków w uzębieniu współpracujący z nimi lekarz wspomniał wyłącznie o częściowej protezie jako jedynej opcji. Ale ponieważ dla lekarza najważniejsze powinno być dobro pacjenta, jest on zobowiązany do poinformowania go również o możliwości wstawienia droższego mostu lub implantów (zakładając że w tej sytuacji opcje te są wykonalne). Nieudzielanie pacjentowi tak kluczowych informacji we właściwym czasie może narazić stomatologa na poniesienie odpowiedzialności, co jest przecież możliwe do uniknięcia. Bo przecież jak pacjent ma wybrać właściwie i mądrze, jeśli nie jest świadomy innych możliwości leczenia?

Uszczelniacze zawierające paste paraformaldehydową
Szokujący jest fakt, że w dwudziestym pierwszym wieku zdarzają się jeszcze stomatolodzy, którzy decydują się na użycie uszczelniaczy zawierających paraformaldehyd (zdjęcie nr 3). Od 1985 roku nie ma w Stanach Zjednoczonych ani jednej akredytowanej uczelni stomatologicznej, która polecałaby użycie tego starego, nieużytecznego materiału lub uczyła jakiejkolwiek techniki związanej z jego wykorzystaniem. Mimo to jest jeszcze wielu dentystów, którzy przy zamykaniu kanałów zębowych wystawiają swoich pacjentów na działanie tej niezwykle szkodliwej, toksycznej substancji. Nie da się opisać szkód fizycznych i psychicznych wyrządzonych pacjentom w wyniku zastosowania tego materiału. Jakość życia niektórych pacjentów pogorszyła się tak drastycznie na skutek gehenny, jaką musieli przejść, mają oni wrażenie jakoby ich życie zostało przemienione w piekło. Niestety niektórym lekarzom wydaje się, że pozjadali wszystkie rozumy, a kiedy przebieg leczenia wymyka im się spod kontroli, zaczynają nieskładnie tłumaczyć się ze swoich czynów. Dla przedstawicieli obrony najbardziej irytujące są sytuacje, kiedy adwokat strony skarżącej mówi przed sądem że: „Doktor Smith wykazał świadome i nierozważne lekceważenie wobec zdrowia, bezpieczeństwa i dobrobytu swoich często dożywotnio okaleczonych klientów”. Mówiąc bez ogródek, nie istnieją okoliczności w których wskazane byłoby użycie pasty paraformaldehydowej do uszczelniania kanału. Dlaczego którykolwiek stomatolog miałby zdecydować się na użycie tak niebezpiecznej dla zdrowia substancji? Nie znam odpowiedzi na to pytanie, znam natomiast opłakaną sytuację niektórych naszych kolegów, którzy uparli się aby używać jej zamiast gutaperki i uszczelniaczy uznanych przez FDA (ang. Food and Drug Administration) jako „ogólnie bezpieczne i skuteczne”.

Perforacje
Każdemu lekarzowi podejmującemu się leczenia endodontycznego zdarza się od czasu do czasu – przypadkowo – doprowadzić do perforacji kanału zębowego, zwykle w okolicy lub w samej furkacji. Perforacja sama w sobie niekoniecznie ma negatywny wpływ na przebieg leczenia, natomiast sposób, w jaki lekarz sobie z nią radzi ma tutaj kluczowe znaczenie. Z tego, co widziałem jako świadek - ekspert, sprawa przyjmuje najgorszy dla lekarza obrót kiedy próbuje on ukryć fakt dokonania perforacji (np. wypełniając otwór perforacji amalgamatem, kompozytem, glassionomerem, itp.) i zataja go przed pacjentem. Dużo łatwiej jest przecież powiedzieć pacjentowi wprost i zaraz po incydencie, że mimo naszych ostrożnych wysiłków instrument przebił się przez ściankę zęba, i że otwór może być szybko zamknięty za pomocą stosunkowo nowego na rynku materiału dzięki któremu perforację można niemal zawsze całkowicie zlikwidować. Takie postępowanie nie wymaga ani wielu mądrych słów, ani nie przyczynia się do zmniejszenia autorytetu lekarza. Perforacje zdarzają się od czasu do czasu i zwykle nie stanowią wielkiego problemu – chyba, że pacjent nie jest o nich informowany. Tego rodzaju przypadek jest sztandarowym przykładem tego, co po latach obserwacji rozwoju wypadków na sali sądowej można streścić jednym zdaniem: to, co się stało nie jest tak ważne jak sposób, w jaki na jeden z „wypadków przy pracy” zareaguje lekarz.

Przepchnięcia
Przypadkowe przepchnięcia zdarzają się od czasu do czasu w leczeniu kanałowym, i to zdarzają się wszystkim lekarzom którzy się takiego leczenia podejmują. Wszyscy robimy, co tylko w naszej mocy aby unikać przepchnięć, ale mimo to nie zawsze jest to możliwe. Trzeba zdawać sobie sprawę, że nawet endodonci nie mogą dojść do porozumienia w kwestii tego, gdzie dokładnie zaczyna się przepchnięcie. Czy zaczyna się ono w apeksie? Czy milimetr poza nim? Czy może dwa milimetry? Jest to kolejny przypadek sytuacji, w której liczy się nie tyle samo wystąpienie przepchnięcia (a zdarza się ono dość często), a sposób, w jaki poradzi sobie z nim lekarz. Zdecydowanie najlepiej jest unikać dramatyzowania i po prostu poinformować pacjenta, że niewielka ilość biokompatybilnego materiału dostała się poza wierzchołek korzenia i w związku z tym przez kilka najbliższych dni należy liczyć się z wystąpieniem dodatkowego lekkiego bólu w tym miejscu. Wszyscy z pewnością spotkaliśmy się z przypadkami niewielkiego przepchnięcia gutaperki i uszczelniacza, co, poza niewielkim, przejściowym mechanicznym bólem pozabiegowym, nie spowodowało żadnych innych negatywnych objawów, a zęby w większości wygoiły się całkowicie. W przypadku zastosowania niedostatecznej lub zbyt dużej ilości materiału wypełniającego ważne jest, aby lekarz mógł wykazać się posiadaniem wykonanych wcześniej klasycznych lub cyfrowych zdjęć rentgenowskich, jak również dowodem na użycie endometru w celu ustalenia właściwej długości roboczej. Dane te powinny znajdować się w dokumentacji pacjenta. Endometry należą do powszechnie stosowanych instrumentów służących do określania długości roboczej, ale najlepiej jest zweryfikować tę długość dodatkowo ze zdjęciami rentgenowskimi lub cyfrowymi wykonanymi na tym samym etapie leczenia endodontycznego, czyli zwykle na etapie dopasowywania ćwieków gutaperkowych. Starajmy się zachęcić pacjenta do zadawania pytań na temat przepchnięcia – możemy w ten sposób poszerzyć jego wiedzę w tej dziedzinie. Dobrze jest odnotować tego typu konwersację w dokumentacji pacjenta oraz pamiętać, że każde nowe dane wprowadzane do akt muszą być parafowane przez lekarza. Tak, wzrok Państwa nie myli – trzeba parafować każdy nowy dokument! Niektórzy z Was mogą się zastanawiać, skąd taka konieczność, skoro to nasz gabinet, jesteśmy jedynymi stomatologami w tym gabinecie i tylko my wprowadzamy dane do akt naszych pacjentów. Wątpliwości tego rodzaju są w tym przypadku jak najbardziej na miejscu. Należy jednak pamiętać, że istnieją gabinety grupowe, w których pracuje dodatkowy personel, ludzie przychodzą i odchodzą, a potem – być może kilka lat później – adwokat powoda zada nam na sali sądowej pytanie „Doktorze, kto wpisał te dane do dokumentacji pacjenta?” i na pytanie to będzie można łatwo odpowiedzieć tylko wtedy, gdy lekarz i jego personel parafowali każde nowe dane wprowadzane do akt. Jednak jeśli zaniedba się parafowanie dokumentów, to każdy zarzut o zaniedbanie lub postępowanie niezgodne z etyką zawodową przedstawiony przed adwokata powoda może zaszkodzić pozwanemu stomatologowi który jest jednocześnie właścicielem gabinetu. A komu są takie komplikacje potrzebne? Czyż nie łatwiej jest wprowadzić zwyczaj parafowania wpisywanych danych przez stomatologów i personel i uniknąć tego typu sytuacji?

Zdjęcie 3: przepchnięcie pasty paraformaldehydowej.
Ten pacjent doznał stałego uszkodzenia [..], co pozwoliło mu na wywalczenie w sądzie ugody w postaci wysokiej (sześciocyfrowej) rekompensaty finansowej

Złamane narzędzia
Czy są tacy stomatolodzy-endodonci, którym nigdy nie zdarzyło się złamanie pilnika podczas opracowywania kanału (zdjęcie 4)? Tacy stomatolodzy nie muszą dalej czytać tego artykułu ponieważ są chodzącymi ideałami. Reszta z nas może czytać dalej. Spróbujmy przypomnieć sobie, kiedy ostatnio końcówka pilnika odłamała nam się w kanale korzeniowym. Co dokładnie wtedy zrobiliśmy? Czy zaczęliśmy od samooceny swojej pracy? Czy wyrzuciliśmy natychmiast pechowe narzędzie? Czy może zapomnieliśmy o powiadomieniu o tym fakcie pacjenta? Być może nie jest to najbardziej pocieszające, ale możecie być Państwo pewni, że takie zachowania są bardzo częste. Wielu stomatologów przyciągniętych przez grawitacyjną siłę wymiaru sprawiedliwości przyznało się do takiego postępowania. Spróbujmy teraz przyjrzeć się kilku faktom na temat złamanych narzędzi:
• Zupełnie nowy pilnik może ulec złamaniu w kanale zęba z powodu wad fabrycznych.
• Nieprzestrzeganie instrukcji dotyczących właściwego użytkowania instrumentu dostarczonych przez producenta może doprowadzić do jego złamania, szczególnie jeśli używamy obrotowych pilników niklowo-tytanowych (NiTi).
• Częste użytkowanie jakiegokolwiek narzędzia prowadzi do jego zużycia, a w konsekwencji do jego zniszczenia (dlatego często zaleca się, aby instrumenty NiTi wyrzucać po jednorazowym wykorzystaniu).
• Odłamanie się narzędzia w trakcie leczenia kanału samo w sobie niekoniecznie stanowi odejście od standardowych zasad leczenia.
• Zęby, przy których leczeniu doszło do uszkodzenia pilnika przez lata pozostają mocne i twarde, spełniają swoje funkcje i nie wykazują żadnych objawów chorobowych.
Teraz, kiedy mamy jasność sytuacji jeżeli chodzi o pewne fakty, zastanówmy się co można zrobić kiedy następnym razem pilnik złamie nam się w kanale zębowym.
Po pierwsze, należy wziąć kilka głębokich oddechów i odłożyć narzędzie, które mamy w danej chwili w ręce. Potem trzeba zapanować nad emocjami, i kiedy już odzyskamy swą zwykłą postawę profesjonalisty, należy posadzić pacjenta w pozycji pionowej, pokazać mu pilnik i delikatnie wspomnieć, że malutka cząstka tego narzędzia służącego do nadawania kształtu kanałom odłamała się i pozostała w kanale zęba i że najprawdopodobniej nie zaszkodzi to zębowi w żadnej mierze (bo taka jest prawda!). Jednocześnie pomoc dentystyczna powinna odnotować w aktach pacjenta, że został on poinformowany o tym wydarzeniu, a następnie opatrzyć tę notatkę parafką. W dalszej kolejności powinniśmy umieścić pechowe narzędzie w kopercie, zamknąć ją i umieścić wraz z dokumentami pacjenta, na wypadek gdyby miała się przydać kilka miesięcy lub lat później.
Jak nam wszystkim wiadomo, czasem możliwe jest ominięcie odłamanych części pilnika, chyba że zaklinują się one w przywierzchołkowej części kanału. Jeżeli nie jest możliwe ominięcie lub wyciągnięcie końcówki pilnika, należy wypełnić kanał możliwie najdokładniej ciepłą gutaperką i uszczelniaczem aż do wysokości odłamanej części narzędzia. Następnie należy powiedzieć pacjentowi, że będziemy ściśle monitorować jego przypadek, i że w przypadku odczuwania utrzymującego się bólu lub innych objawów pacjent powinien nas natychmiast o tym poinformować. Wskazane jest kontrolowanie tego typu zębów co 4-6 miesięcy przez okres 2 lat. Dobrze jest przypomnieć pacjentowi, że wciąż istnieje niewielka szansa konieczności przeprowadzenia drobnej ingerencji chirurgicznej na tym zębie w przyszłości (co zostało wspomniane również na podpisanej przez pacjenta informacji dla osób decydujących się na leczenie endodontyczne). Komfort psychiczny pacjenta, świadomość, że może on w każdej chwili skontaktować się ze swoim lekarzem i że jego przypadek będzie ściśle monitorowany umacnia więź między pacjentem a dentystą i znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia sporu prawnego.

Zdjęcie 4: Odłamanie się narzędzia w trakcie leczenia kanału samo w sobie niekoniecznie stanowi odejście od standardowych zasad leczenia.

Zaniechanie skierowania do specjalisty
Kilka lat temu piosenkarz (country) Kenny Rogers śpiewał: „Know when to hold’em, know when to fold’em” (ang.: „Wiem, kiedy ich zatrzymać, a kiedy sobie odpuścić”). Zastanówmy się przez chwilę jak te słowa mają się do naszej praktyki zawodowej. Wszyscy od czasu do czasu musimy skierować pacjenta do specjalisty. Mimo to zdarzają się lekarze, którzy próbują sami radzić sobie z bardzo skomplikowanymi przypadkami (np. wąskie, niedrożne kanały). Czy naprawdę jest to dobre dla pacjenta? A czy jest to dobre dla stomatologa? Jeżeli leczenie takiego trudnego przypadku nie powiedzie się, adwokat skarżącego, (czyli pacjenta) może w trakcie składania zeznań zadać pytanie: „Panie doktorze, czy zastanawiał się pan kiedyś nad skierowaniem mojego klienta do specjalisty endodonty?”. Jakkolwiek obrońca pozwanego nie starał by się odpowiedzieć na to pytanie, jakichkolwiek okoliczności łagodzących próbował by się doszukać, dziura, w którą z własnej woli wpadł pozwany będzie się tylko pogłębiać z minuty na minutę. Kto chciałby się znaleźć w tak stresującej sytuacji? Za każdym razem, kiedy planujemy ścieżkę leczenia mając na uwadze przede wszystkim dobro pacjenta, będziemy umieli podjąć właściwe decyzje dotyczące tego, co możemy sami zdziałać, a z czym należy pacjenta odesłać do specjalisty. To nie jest wcale skomplikowane, a jest to najlepsza droga postępowania, która pod koniec dnia daje nam poczucie, że jesteśmy prawdziwymi lekarzami. Niektórzy z Państwa mogli już w swojej karierze doświadczyć bliskich spotkań najgorszego rodzaju z prawnikami reprezentującymi powodów. Niezależnie od postawionych zarzutów i powagi sprawy, uczucia wstydu, zwątpienia we własne możliwości i zakłopotania są po prostu okropne. Oczywiście czas poświęcony na spotkania z prawnikami jest czasem straconym, jeżeli chodzi o leczenie pacjentów. Finansowe i emocjonalne koszta własnej obrony czy to w sprawie cywilnej, czy przed sądem są bardzo wysokie – nawet jeśli wyrok będzie korzystny dla oskarżonego. Niektóre poruszone w tym artykule fakty przemówią być może do tych lekarzy, którzy dotychczas uważali takie sytuacje za czysto teoretyczne, a teraz, kiedy pracują z pacjentami w „prawdziwym świecie” zdali sobie sprawę, że lepiej prowadzić swoją praktykę ostrożnie i rozsądnie, niż później znaleźć się w sądzie.

Sugerowana literatura

1. Zinman EJ. Records and legal responsibilities. In: Pathways of the Pulp. 8th ed. Cohen S, Bums R, eds. St. Louis, Mo: MosbyCo. 2001.
2. Cohen S. American perspective of litigation involving endodontics. J Feder Dentaire International. 1989;39:13.
3. Cohen S, Schwartz S. Endodontic complications and the law. Oral Health. 1988;77:17.
4. Pine J. What happens it you break a tile during a root canal procedure? Oral Health. 1996;86:29.
5. Selhst AG. Understanding informed consent and its relationship to the incidence of adverse treatment events in conventional endodontic therapy. J Endod. 1990;16:387.

Autor: Stephen Cohen, DDS  Prywatna praktyka San Francisko, California

[powrót]




Aktualności  |  Z życia PTE  |  Listy dyskusyjne  | Sprawozdania  |  Zdjęcia RTG  |  Katalog stron  |  Adresy praktyk  |  Statut PTE  |  Kontakt  |  Linki

Wszystkie materiały zamieszczone w serwisie stanowią wyłączną własność autorów i nie mogą być publikowane w formie drukowanej lub elektronicznej bez ich zgody.