Metody
i zasady leczenia endodontycznego
 Leczenie
endodontyczne na jednej wizycie.
Technika opracowania
kanałów korzeniowych instrumentami ręcznymi
(cz.V.)
Jerzy Krupiński Z
Zakładu Propedeutyki
Stomatologii Zachowawczej Instytutu
Stomatologii CM UJ
Kierownik:
doc. dr hab. med. Jerzy Krupiński
Praca recenzowana |
Streszczenie:
Opracowanie kanału korzeniowego podobnie jak inne wcześniejsze etapy
leczenia endodontycznego jest niezwykle istotne dla prawidłowego szczelnego
wypełnienia kanału, a tym samym dla uzyskania ozytywnych bezpośrednich
i odległych wyników leczenia. Do opracowania światła kanału korzeniowego
możemy zastosować instrumenty palcowe lub instrumenty maszynowe albo
instrumenty palcowe i maszynowe w odpowiedniej kolejności. Celem opracowania
światła kanału korzeniowego jest:
a/ poszerzenie kanału korzeniowego z zachowaniem jego pierwotnego przekroju
oraz przebiegu;
b/ stożkowate, lejkowate ukształtowanie kanału;
c/ zachowanie okołowierzchołkowego zwężenia kanału, czyli otworu fizjologicznego;
i d/usunięcie bakterii, toksyn bakteryjnych, krwi oraz tkanek miękkich,
poprzez obfite przepłukiwanie kanału. Podstawowy zestaw instrumentów
palcowych, który używamy do opracowania kanału korzeniowego składa się
z następujących instrumentów:
a/ pilniki typu Kerra (K-file) od nr 15-40, b/ poszerzacze Kerra
(K-reamer) od nr 15-25 i 45-55, c/ pilniki typu H /Hedströem/ od nr 15-40
/ryc..../. W zestawie podstawowym znajdują się również upychacze spreadery/
do kondensacji bocznej gutaperki od nr 15-40. W pracy omówiono opracowanie
kanału orzeniowego instrumentami palcowymi krok po kroku.
Praca recenzowana
|
|
Opracowanie kanału korzeniowego podobnie jak inne wcześniejsze etapy leczenia
endodontycznego jest niezwykle istotne dla prawidłowego szczelnego wypełnienia
kanału, a tym samym dla uzyskania pozytywnych bezpośrednich i odległych
wyników leczenia.Kanał korzeniowy musi być opracowany w formie stożka
i to niezależnie jaką będziemy stosować technikę opracowania, jakich
użyjemy instrumentów, jaką metodą kanał korzeniowy będzie wypełniany
oraz jakiegomateriału użyjemy do wypełniania /5, 6, 7, 9, 10, 11, 12,
13, 16, 17, 20, 21/ .
Do opracowania światła kanału korzeniowego możemy zastosować instrumenty
palcowe lub instrumenty maszynowe albo instrumenty palcowe i maszynowe
w odpowiedniej kolejności /3, 10, 12, 15, 17/.
Mamy dwie podstawowe techniki opracowania kanału korzeniowego:
1. technikę step-back inaczej krok do tyłu, kanał korzeniowy opracowujemy
od wierzchołka w kierunku korony, lub
2. technikę crown-down to znaczy opracowanie kanału od koronowej części
w kierunku wierzchołka. Obie techniki mogą być stosowane osobno lub razem.
Opracowując kana ł korzeniowy obiema technikami używamy odpowiedniej sekwencji
instrumentów. Obie techniki mają zastosowanie zarówno dla instrumentów
palcowych jak i maszynowych.
1. Kanały korzeniowe
łatwe do opracowania: proste, zakrzywienie < 5
stopni.
2. Kanały korzeniowe o przeciętnym
stopniu trudności: zakrzywienie >10 < 25
stopni
3. Kanały korzeniowe o dużym stopniu
trudności: zakrzywienie > 25 stopni. |
Ryc. 5A. Klasyfikacja
kanałów korzeniowych ze wzgędu na
stopień zakrzywienia (wg. S. W. Schneidera). |
|
 |
 |
| Ryc.1. Podstawowy
zestaw instrumentów palcowych do opracowania
kanałów. A - schemat, B -instrumenty w stojaku |
 |
| Ryc.2. Podchloryn
sodu do przepłukiwania kanału. |
|
| Ryc.3. Lubrikant
FILE-EZE, firmy Ultradent. |
 |
| Ryc.3. Lubrikant
RC-Prep, firmy Premier |
|
|
 |
Ryc. 5B. Kąt
zawarty pomiędzy osią główna kanału a linią
wierzchołkową określa stopień zakrzywienia
kanału.
(wg S.W. Schneidera). |
 |
Ryc. 6. Krok
I. Pierwszy instrument (reamers) nr 15 + lubrikant
wprowadzamy do kanału korzeniowego na pełną długość roboczą,
Wl = 19mm. |
Celem opracowania światła kanału korzeniowego jest:
a) poszerzenie kanału korzeniowego z zachowaniem jego pierwotnego przekroju
oraz przebiegu;
b) stożkowate, lejkowate ukształtowanie kanału;
c) zachowanie okołowierzchołkowego zwężenia kanału, czyli otworu fizjologicznego;
d)usunięcie tkanek miękkich, poprzez obfite przepłukiwanie kanału. |
|
Według
mojego długoletniego doświadczenia klinicznego jak
i doświadczenia wynikającego z nauczania endodoncji
uważam, że najpierw trzeba dobrze opanować technikę
opracowania kanału korzeniowego instrumentami palcowymi
techniką step-back, a dopiero później instrumentami
maszynowymi i innymi technikami. Postaram się omówić
dokładnie wszystkie te techniki w kolejnych artykułach,
ze szczególnym uwzględnieniem tych, którymi pracuję
i które uważam za dość niezawodne. Opracowanie światła
kanału korzeniowego instrumentami palcowymi techniką
step-back Metoda step-back inaczej zwana teleskopową,
znana jest od roku 1979.
Opisana została dla instrumentów palcowych stalowych /13/. Podstawowy zestaw
instrumentów palcowych, który używamy do opracowania kanału korzeniowego
składa się z następujących instrumentów:
a) pilniki typu Kerra (K-file) od nr 15-40,
b) poszerzacze Kerra (K-reamer)
od nr 15-25 i 45-55,
c) pilniki typu H /Hedströem/ od nr 15-40 /Ryc. 1A i B/.
W zestawie podstawowym widocznym na rycinie 1 znajdują się również upychacze
/spreadery/ do kondensacji bocznej gutaperki od nr 15-40. W wyjątkowo wąskich
kanałach musimy dodatkowo mieć do dyspozycji pilniki K-reamer o rozmiarach
06, 08, i 10. Do opracowania kanału oprócz instrumentów konieczne są: lubrikant
/środek poślizgowy/, który stosujemy przy bardzo wąskich kanałach celem
ich udrożnienia i poszerzenia i środek do przepłukiwania kanału /8, 13/
w postaci 2,5% a według innych autorów /20/, 5,25% podchlorynu sodu /Ryc.
2/. Lubrikanty to środki ułatwiające poślizg instrumentu w kanale. Pokryty
lubrikantem instrument znacznie ułatwia udrażnianie szczególnie wąskich
kanałów, tam gdzie bez poszerzenia kanału nie jest możliwe jego przepłukanie.
Jednym z nich jest preparat Ezfil /Ultradent/ /Ryc. 3/, w którego skład
wchodzi EDTA, lub preparat RC Prep /Ryc. 4/, w którego skład wchodzi kwas
moczowy. Po ustaleniu długości roboczej rozpoczynamy opracowywanie kanału,
które prześledzimy na bloczku plastikowym. Załóżmy, że: pierwszym instrumentem,
który wprowadziliśmy do kanału i dokonali pomiaru długości kanału korzeniowego
jest pilnik K-reamer nr 10. Kanał jest o przeciętnym stopniu trudności
wg. S.W. Schneidera /19/, to znaczy zakrzywienie jest > niż 10 stopni
i < niż 25 stopni/Ryc. 5A i B/. Długość robocza kanału (wl = work lenght)
została określona na 19mm.
Krok I :
Instrument K-reamer nr 15 powlekamy lubrikantem i wprowadzamy na pełną
długość roboczą, wl=19mm /Ryc. 6/.
Wprowadzając ten typ instrumentu wykonujemy obrót o 180o i lekko wycofujemy.
Ruch ten powtarzamy aż do momentu |
|
osiągnięcia
długości roboczej. Zasady pracy instrumentem K-reamer
pokazane są na rycinie 7.
Krok II:
Instrument K-reamer nr 20 /żółty/ powlekamy lubrikantem i tak jak poprzedni
wprowadzamy na ustaloną długość roboczą, wl = 19mm /Ryc. 8.
Krok III:
Kolejny instrument K-reamer nr 25 /czerwony/ odmierzamy na długość o 1mm
krótszą niż długość robocza tzn. wl - 1mm = 18mm /Ryc. 9/, powlekamy lubrikantem
i wprowadzamy do kanału. Kanał przepłukujemy 2,5% podchlorynem sodu. Wcześniej
było to niemożliwe ze względu na zbyt wąski kanał.
Krok IV:
Kolejny pilnik K-file nr 30 /niebieski/, wprowadzamy na długość o 1 mm
krócej niż poprzedni instrument, czyli wl -2mm = 17mm /Ryc. 10/. Kanał
ponownie przepłukujemy 2,5% podchlorynem sodu. Następnie kontrolujemy drożność
kanału na pełnej długości roboczej instrumentem nr 20 /żółty/, czyli tym
który ostatni wchodził na pełną długość roboczą. Instrument ten nazywamy
pilnikiem głównym /MAF - Master Apical File/
Krok V:
Pilnik K-file nr 35 /zielony/ wprowadzamy o kolejny 1mm krócej od poprzedniego,
czyli wl = 19 - 3mm to jest na 16mm /Ryc. 11/. Kanał przepłukujemy i kontrolujemy
pilnikiem MAF utrzymanie pełnej długości roboczej.
Krok VI:
Instrument K-file o numerze 40 /czarny/ wprowadzamy na długość o kolejny
1mm krócej niż poprzedni, czyli wl - 4mm = 15mm /Ryc. 12/. Długość instrumentu
jak zawsze oznaczamy przesuwając stoper na odmierzoną długość. Kanał przepłukujemy
i ewentualnie ponownie kontrolujemy
pilnikiem MAF.
Krok VII, VIII i IX:
To kolejne wprowadzanie instrumentu numer 45, 50, i 55, zawsze o 1mm krócej
niż poprzedni /Ryc. 13, 14, 15/. Po każdym instrumencie przepłukujemy kanał
korzeniowy 2,5% podchlorynem sodu. Każdy kanał nawet ten najwęższy powinien
być opracowany techniką step-back, co najmniej do instrumentu nr 55 Teraz
przystępujemy do ostatecznego opracowania wierzchołka.
Krok X:
Teraz instrument nr 25 /czerwony/ oznaczamy na pełna długość roboczą tj.:
wl = 19mm /Ryc. 16/ i poszerzamy wierzchołkową część kanału na długości
1mm /wcześniej ten instrument wchodził na wl = 18mm/. Kanał przepłukujemy. |
|
 |
| Ryc.7. Pilnik
K - reamer. Zasady pracy. |
 |
| Ryc. 8. Krok
II. Pilnik typu reamers nr 20 + lubrikant wprowadzamy
na pełną długość robooczą, Wl = 19mm. |
 |
Ryc. 9. Krok
III. Pilnik typu Reamers nr 25, wprowadzany
1mm krócej niż długość robocza. wl - 1mm = 18mm. |
 |
| Ryc.
10. Krok IV. Kolejny pilnik nr 30 wprowadzany
na wl - 2mm = 17mm. Teleskopowe opracowanie
kanału (step-back). |
|
|
 |
Ryc.
11. Krok V. Kolejny pilnik nr 35 wprowadzony
na
3mm krócej od długości roboczej. wl - 3mm = 16mm. |
 |
| Ryc.
12. Krok VI. Pilnik rozmiar 40, wl - 4mm =
15mm.. |
 |
| Ryc.13.
Krok VII. Pilnik rozmiar 45, wl - 5mm = 14mm. |
 |
| Ryc.
14. Krok VIII. Pilnik rozmiar 50, wl - 6mm
= 13mm. |
|
|
 |
| Ryc.
15. Krok IX. Pilnik nr 55, wl - 7 mm = 12 mm. |
 |
Ryc.
16. Krok X. Ostateczne opracowanie wierzchołka.
Pilnik nr 25 na pełną długość roboczą. |
 |
Ryc.
17. Krok XI. Ostateczne opracowanie wierzchołka.
Pilnik nr 30 na pełną długość roboczą. |
 |
| Ryc.
18. Pilnik K- file. Zasady pracy. |
 |
| Ryc.
19. Kształt kanału przed i po opracowaniu. |
|
|
 |
Ryc.
20. Przykład kliniczny. Ząb 16 Opracowanie
i wypeł-
nienie kanałów zakrzywionych. |
 |
| Ryc.
21. Ząb 22. Widoczne zakrzywienie kanału w
1/3 wierzchołkowej części kanału. A - przed
leczeniem; B - po wypełnieniu kanału widoczna
półka i perforacja (strzałka) w miejscu zakrzywienia
kanału. |
 |
| Ryc.
22. Naprzemienne używanie pilników K z pilnikami
H. |
 |
| Ryc.
23. Pilnik Hedströema. Zasady pracy. |
 |
| Ryc.24.
Poszerzacz typu Gates nr 2, 3, i 4 /oznaczone
nacięciami/ do opracowania dokomorowej części
kanału. |
|
|
Krok
XI:
Intrument nr 30 /niebieski/ również teraz oznaczamy na pełną długość roboczą
tj. na 19 mm /Ryc. 17/, i wprowadzając go na tę pełną długość, poszerzamy
ostatnie 2 mm wierzchołkowej części kanału do szerokości odpowiadającej
numerowi instrumentu nr 30. Jest on teraz pilnikiem głównym - MAF /Master
Apcal Files /.
We wszystkich tych "krokach" zamiast poszerzacza K /pierwsze
trzy instrumenty o nr 15, 20, 25/ możemy uzywać pilniki K. Praca pilnikiem
K polega na wprowadzeniu go do oporu i obrocie o 900 a nastepnie wyciągnięciu
/ Ryc. 18/. Tę czynność powtarzamy aż pilnik osiągnie zaplanowaną głębokość.
W ten sposób używając jedynie instrumentów palcowych uzyskujemy stopniowe
poszerzenie kanału korzeniowego w formie stożka, używając coraz grubszych
instrumentów na coraz mniejszą długość /Ryc. 19 /. Na końcu, kiedy już
kanał jest odpowiednio poszerzony możemy swobodnie dotrzeć do części wierzchołkowej
i wprowadzić instrumenty o numerze 25 i 30, opracowując ją do tej szerokości
/Ryc. 20/. Taka sekwencja instrumentów jest o tyle korzystna, że oba nie
napotykają już oporu na całej długości a jedynie przy samym wierzchołku,
nie grozi to złamaniem lub zmianą kierunku instrumentu i wytworzeniu tzw.
półki przy wierzchołku kanału lub perforacji w miejscu zakrzywienia /1,
2, 4, 10, 13, 14/, co przy niewłaściwym postępowaniu łatwo może się zdarzyć
/Ryc. 21/.
Innym sposobem opracowania kanału korzeniowego instrumentami palcowymi
jest zastosowanie naprzemienne instrumentów K-reamer lub K-file z pilnikami
Hedströema /Ryc.
22/. Pilnik H wprowadzamy o tym samym numerze co poprzedzający go pilnik
K. Pilnik H musi wchodzić do kanału swobodnie, ponieważ zasada pracy tym
pilnikiem polega wyłącznie na ruchach pionowych /Ryc.23/.
Jeżeli pilnik H o tym samym rozmiarze co poprzedzający go pilnik K nie
wchodzi do kanału /nie wolno wykonywać ruchów obrotowych/, to należy zastosować
pilnik H o numer mniejszy. Metodę naprzemiennego stosowania pilników K
z pilnikami H polecam szczególnie przy kanałachkorzeniowych o dużym stopniu
trudności, gdzie zakrzywienie kanału jest większe niż 250 , położone blisko
części wierzchołkowej kanału. Cierpliwa i precyzyjna praca w tej części
kanału pilnikami H o rozmiarach 08, 10, i 15 pozwala na złagodzenie zakrzywienia
i uniknięcie
|
|
powstania
stopnia /półki/ w miejscu zakrzywienia lub perforacji
kanału.
Należy pamiętać, że każdy rodzaj instrumentu kanałowego powyżej nr 20 jest
instrumentem stosunkowo sztywnym i może być wprowadzony do kanału dopiero
po zastosowaniu opisanej sekwencji instrumentów.
Opracowanie kanałów korzeniowych instrumentami palcowymi można znacznie
ułatwić poprzez dodatkowe zastosowanie instrumentów maszynowych typu Gates
/Ryc. 24/ lub Peeso /Ryc. 25/. Służą one do stopniowego poszerzania ujść
kanałów korzeniowych w technice step - back,według sekwencji pokazanej
na rycinie 26 i 27.
Zasada opracowania kanału jest dokładnie taka sama jak w opisanej technice
step-back. Różnica polega na tym, że:
a) po opracowaniu kanału pilnikiem o numerze 20 /KrokII/, poszerzamy ujście
kanału wiertłem Gates nr 4 lub Peeso nr 2, na głębokość około 1 mm.
b) następnie opracowujemy kanał kolejnymi instrumentami palcowymi zgodnie
z zasadą step-back od nr 25 aż do nr 40 /Krok III, IV, V, i VI/.
c) teraz poszerzamy dokomorową część kanału wchodząc kolejno wiertłami
Gates nr 4 na 2mm, nr 3 na 3mm, nr 2 na 4-5 mm lub wiertłem Peeso na4-5mm.
Jest to poszerzenie techniką crown-down. Niektórzy autorzy polecają utrzymanie
techniki step-back i wchodzą najpierw wiertłem Gates nr2 na głębokość 4-5mm
lub do miejsca zakrzywienia kanału i kolejno krócej wiertłami Gates nr
3 i nr 4. W ten sposób utrzymujemy klasyczną technikęstep-back opracowania
kanału. Oba sposoby są godne polecenia.
d) wykonujemy Krok X i XI opracowując instrumentami palcowymi sam wierzchołek.
Zawsze pamiętamy o obfitym przepłukiwaniu kanału podchlorynem sodu po użyciu
każdego instrumentu.
Na zakończenie zarówno w jednej jak i drugiej metodzie, dobrze jest wyrównać
opracowane ściany kanału za pomocą pilnika H. W tym przypadku będzie to
pilnik H nr 30 /niebieski/, oznaczony na pełną długość roboczą czyli na
19mm. |
|
 |
Ryc.
25. Poszerzacz Peeso nr 2, do opracowania dokomorowej
części kanału.
|
 |
| Ryc.
26. Opracowanie kanałów korzeniowych bardzo
wąskich i wąskich. Sekwencja instrumentów wg.
J. Krupińskiego. |
 |
Ryc.
27. Te same instrumenty co na rycinie 26 przygotowane
w stojaku zgodnie z przyjętą sekwencją. |
Piśmiennictwo:
1. Backman C., Oswald R., Pitts D.: A radiographic comparison of two root
canal instrumentation techniques. J Endodon 1985, 11, 110-116.
2. Barthel CR., Gruber S., Roulet JF. A new method to assess the results
of instrumentation technique in the root canal. J Endodon 1999, 25: 535-538.
3. Deplazes P., Peters O., Barbakow F.: Comparing apical preparations of
root canals shaped by nickel-titanium rotary instruments and nickel-titanium
hand instruments. Journal of Endodontics, 27; 3,2001,196-202.
4. Esposito PT., Cunningham CJ. A comparison of canal preparation with
nickel titanium and stainless steel instruments. J Endodont 1995, 21: 173-176.
5. Glickman G.N., Kooch K.A.: 21stcentury endodontics. JADA, Vol. 131,
June 2000 |
|
6.
Goodman A., Reader AI., BeckM., Melfi R., Meyers
W. An in vitro comparison of the efficacy of the
step-back technique versus a step-back /ultrasonic
technique in human mandibular molars. J Endodont.
1985, 11: 249-256.
7. Gutman JL., Dumsha TC., Lovdahl PE., Hovland EJ.: Problem Solving in
Endodontics. Prevention, Identyfication, and Management. Philadelphia 1995.
8. Helling I., Rotstein I., Szwec-Levine Y., Steinberg D.: Bactericidal
and Cytotoxic effects of sodium hypochlorite i sodium dichloroisocyanurate
solutions in vivo. 9. Jenkins S.M., Hayes S.J. & Dummer P.M.H.: A study
of endodontic treatment
carried out in dental practice within the UK. International Endodontic
Journal; 34, 16-22, 2001
10. Kuhn G.W., Carnes D.L., Clement D,J., Walker W.A.: Effect of tip design
nickel-titanium and stainless steel files on root canal preparation. Journal
of Endodontics, 23;12,1997, 735-738
11. Ledzion S.: Mechaniczne opracowanie i kształtowanie kanałów korzeniowych
w aspekcie budowy narzędzi endodontycznych. Stomat. Współczesna vol. 7:
25-28, nr 3, 2000
12. Luiten D., Morgan L., Baumgartner J., Marshall J.: A comparison of
four instrumentation techniques on apical canal transportation. J Endodont
1995,
21, 26-32.
13. Musikant B.M., Cohen B.I., Deutsch A.S.: Traditional, modern and post-modern
endodontics: part one. Endodontic Practice, January 2000; str.18-27.
14. Park H., Yoon S.: A study on the stress of files and canal transportation
in a curved canal. J Endodon 1998, 24: 293-295.
15. Portenier J., Lut F. & Barbakow F.: Preparation of the apical part
of the root canal by Lightspeed and step-back techniques. International
Endodontic
Journal 1998; 31. 103-111
16. Qualtrough A,J,E., Whitworth J.M. & Dummer P.M.H.: Preclinical
endodontology: an international comparison. International Endodontic Journal,
32; 406-414, 1999.
17. Ricucci D. & Langeland K.: Apical limit of root canal instrumentation
and obturation, part 2. A histological study International Endodontic Journal
1998; 31, 394-409
18. Schilder H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am
1974, 18, 269-296.
19. Schneider S.: A comparison of canal preparations in straight and curved
root canals. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1971, 2, 271-275.
20. Seldman D.: Dwie nowe metody endodontyczne z punktu widzenia lekarza
stomatologa specjalności ogólnej. Cz. II.
21. Weine F., Kelly R., Lio P.: The effect of preparation procedures on
orginal canal shape and on apical foramen shape. J Endodont 1975; 1, 225-
262. |
|
|
