Streszczenie
Dostęp do kanału korzeniowego jest jednym z najważniejszych czynników decydujących o powodzeniu leczenia endodontycznego. Prawidłowy dostęp do kanału jest kluczem "otwierającym drzwi" do maksymalnie dok ładnego: oczyszczenia kanału, nadania mu odpowiedniego kształtu i szczelnego wypełnienia. Trzy podstawowe cele związane z prawidłowym dostępem do kanału są następujące: uzyskanie dostępu do kanału w linii prostej, maksymalne zachowanie grubości ścian zęba w obrębie szyjki, otwarcie komory i usunięcie rogów miazgi. Każde z nich będzie się różniło w zależności od zęba i od jego położenia a często też od stanu zęba w jakim się znajduje /posiada wypełnienia, ubytek próchnicowy itp../, jak i od szczególnych sytuacji. Jak wspomniałem powyżej, wypreparowanie dostępu do kanału jest bardzo ważnym etapem leczenia kanałowego, a dostęp do kanału w linii prostej jest najistotniejszą fazą preparowania. Idealną sytuacją byłaby taka w której instrument przechodzi poprzez wypreparowany ubytek i komorę do kanału w linii prostej nie dotykając po drodze do żadnej ze ścian zęba. Następnie pierwsze zakrzywienie instrumentu zachodzi dopiero w jednej trzeciej wierzchołkowej części kanału. Oczywiście nie zawsze jest to możliwe, ale musimy starać się aby do pierwszego zakrzywienia kanału instrument wchodził w linii prostej.

Słowa kluczowe: endodoncja, dostęp do kanału, lokalizacja ujść kanałów.

Dotyczy to szczególnie pilników o rozmiarach powyżej numeru 25 /czerwony/, i to niezależnie od mniej lub bardziej elastycznego materiału /stalowe, czy pilniki niklowo- tytanowe/. Instrument, powyżej rozmiaru 25, zawsze będzie się starał wyprostować w zakrzywionym kanale /9, 10/. Doprowadza to do usuwania w miejscu zakrzywienia zębiny, po zewnętrznej stronie zakrzywienia, co daje w efekcie zmianę przebiegu kanału /Ryc. 2/. Dlatego im mniejszy rozmiar instrumentu tym mniejszy efekt jego wyprostowywania się, czyli lepsze oczyszczanie i poszerzenie kanału przy utrzymaniu jego naturalnego przebiegu. Zapobiega to powstawaniu stopni na pewnym poziomie kanału, co jest przyczyną skracania się długości roboczej kanału. Raz wytworzony stopień uniemożliwia wprowadzanie kolejnych instrumentów na ustaloną długość roboczą kanału /Ryc. 3/. Inną korzyścią wynikającą z dostępu do kanału w linii prostej, jest łatwość wprowadzenia do niego instrumentu. Daje to możliwość poszerzenia ujścia kanału a tym samym łatwego odnajdywania wejścia podczas kolejnego wprowadzania instrumentów podczas jego opracowywania / Ryc. 4/. Podobnie zasada ta odnosi się do wypełnienia kanału, które staje się łatwiejsze, kiedy jest prostszy dostęp do wierzchołkowej części kanału przy poszerzonym jego ujściu. Upychacz /spreader/ przy kondensacji bocznej gutaperki ma w ten sposób możliwość wejścia blisko

1. Najczęściej dochodzi do wytworzenia stopnia /Ryc. 2 i 3/. Nagle instrument nie jest w stanie dojść na pełną długość roboczą, na którą wcześniej wchodziły cieńsze instrumenty. Jeżeli w tym momencie wykonamy zdjęcie radiologiczne, to widać jak wierzchołek instrumentu tkwi w ścianie zębiny w kierunku na zewnątrz od zakrzywienia. W tej sytuacji jest niezwykle trudne, a właściwie prawie niemożliwe ponowne udrożnienie kanału we właściwym kierunku, celem jego opracowania i wypełnienia na całej długości roboczej.


Ryc.3. A - widoczna zmiana przebiegu kanału na skutek braku dostępu w linii prostej do zakrzywienia kanału, wytworzenie półki w zębinie /strzałka/; B - zmiana przebiegu kanału i perforacja do ozębnej w okolicy wierzchołka z powodu braku dostępu do kanału w linii prostej.

2. Innym powikłaniem jest perforacja w okolicy wierzchołka. Jeżeli lekarz kontynuuje zabieg a instrument wyprostowuje się i preparuje coraz dalej dochodzi do tzw.: perforacji typu "zipping", czyli znacznego poszerzenia otworu wierzchołkowego /Ryc. 6. Stworzenie dostępu w linii prostej do kanału ogranicza możliwość wystąpienia tego typu powikłania.

3. Kolejna możliwość powikłania związana z niewłaściwym dostępem do kanałów to perforacja zębów trzonowych w miejscu furkacji /Ryc. 7/. Wynika to zwykle ze zbyt forsownego preparowania kanałów instrumentami ręcznymi lub rotacyjnymi w kierunku furkacji. Perforacja do przestrzeni międzykorzeniowej jest zwykle niebezpieczna i trudna do naprawy, szczególnie w aspekcie uzyskania pozytywnego wyniku leczenia w dłuższym okresie czasu. Tego typu powikłanie może wyniknąć z niewłaściwego użycia instrumentu rotacyjnego, celem uzyskania prostego dostępu do kanału /Ryc. 8/. Zarówno pilniki jak i instrumenty rotacyjne nie powinny być przykładane podczas pracy w kanale z uciskiem w kierunku furkacji, czyli w kierunku tzw.: niebezpiecznej strefy. Usuwanie nawisających ścian Dostęp do kanału w linii prostej jest możliwy po usunięciu pewnych stref szkliwa i zębiny w odpowiednich miejscach.
W zębach przednich górnych, szkliwo usuwamy od okolicy brzegu siecznego w kierunku do dziąsła /Ryc. 9/, a w zębach bocznych od wierzchołka guzków w kierunku przeciwległego guzka nadając

Najkorzystniejsze jest takie usuwanie szkliwa i zębiny, które pozwala na bezpośredni wgląd do komory i ujść kanałów, nie podcina ścian zęba na poziomie szyjki, i usuwa jedynie nawisającą zębinę nad ujściem kanału, stwarzając w ten sposób prosty dostęp do wnętrza kanału, a wprowadzany instrument nie opiera się o żadn ą ze ścian. Dzięki temu nie tylko zmniejszamy zakrzywienie instrumentu, ale także uzyskujemy bezpośredni, a tym samym zdecydowanie lepszy wgląd do komory, co pozwala na łatwiejsze odszukanie wszystkich ujść kanałów. Trzeba pamiętać, że opracowanie kanału będzie prawidłowe, jeżeli instrument "fizycznie" kontaktuje się ze ścianą kanału. Pozwala to dopiero na usunięcie zawartości kanału jak i jego odpowiednie ukształtowanie. Miejsca w obrębie kanału, które nie będą się kontaktować z instrumentem, nie będą zeskrobane. Spowoduje to pozostawienie resztek miazgi, które mogą stanowić czynnik drażniący dla okolicy okołowierzchołkowej, mimo wypełnienia kanału. Poszerzenie wejść do kanału z kolei pozwala na dotarcie instrumentu w linii prostej do dalszych odcinków kanału korzeniowego /Ryc. 12/. Zachowanie twardych tkanek zęba Usunięcie szkliwa i zębiny, szczególnie na poziomie szyjki zęba znacznie osłabia ząb, i prowadzi do odłamania ścian zęba lub perforacji. Ogólnie można powiedzieć, że uzyskanie dostępu do kanału w linii prostej, nie wymaga nadmiernego usunięcia twardych tkanek zęba, a raczej rozsądnego i planowego ich usunięcia.


Ryc. 6. Ząb 15, A - perforacja w okolicy wierzchołka typu "zipping" /strzałki/, rtg przed powtórnym leczeniem; B - rtg po powtórnym opracowaniu i wypełnieniu kanału.

Ryc. 7. Ząb 46 po ekstrakcji z powodu powikłań po leczeniu. Widoczna perforacja w miejscu furkacji i sztyft gutaperkowy wzdłuż kanału /strzałka/, na skutek niewłaściwego zastosowania instrumentu rotacyjnego przy poszerzaniu wejścia do kanału.

1. Maksymalna widoczność - nigdy nie należy pracować poprzez małe otwory, często nazywane "mysia dziurą" /Ryc. 15/. Nie pozwala to na wejście światła do komory, co powoduje znaczne pogorszenie pracy pod każdym względem. Szczególnie w zębach bocznych, gdzie położenie ujść kanałów bywa różne, lokalizacji napotyka na ogromne trudności.

2. Lokalizacja ujść kanałów - szerokie i całkowite otwarcie komory w zębach trzonowych jest warunkiem udanej lokalizacji ujść kanałów, które są oddalone od centralnej części komory. Przykładem mogą tu być kanały w korzeniu policzkowym górnego trzonowca i kanały w korzeniu mesialnym dolnego trzonowca. Te kanały są bardzo trudne do zlokalizowania, ponieważ oddalone są od centrum zęba i usytuowane pod guzkami.
Tylko szerokie wejście do komory i najlepiej bezpośredni wgląd z użyciem szkieł powiększających umożliwia i znacznie przyspiesza ich lokalizację. Ponadto używając lup o powiększeniu 2,5 x łatwiej jest zlokalizować dodatkowe kanały np.: w korzeniu dystalnym dolnego trzonowca czy dodatkowe kanały

Ryc. 13. Pęknięcie korzenia wzdłuż /strzałka/, podczas bocznej kondensacji gutaperki.


Ryc. 14. Ząb 36 - separacja korzeni na skutek nadmiernego usunięcia zębiny z dna komory podczas poszukiwania ujść kanałów /strzałka/.



Ryc. 16. Ząb 46: A - zdjęcie rtg przed leczeniem; B - zdjęcie rtg z instrumentami w kanałach, w korzeniu dystalnym widoczne dwa kanały /strzałki/, i dwa kanały w korzeniu mesialnym

Ryc. 17. Widoczny nawis zębiny nad ujściem kanału mesialnego /strzałka/, który musi zostać usunięty.