Metody i zasady leczenia endodontycznego
   
Leczenie endodontyczne na jednej wizycie.
          Dostęp do kanału korzeniowego (cz.IV.)


Jerzy Krupiński Z Zakładu Propedeutyki
Stomatologii Zachowawczej Instytutu
Stomatologii CM UJ
Kierownik:
doc. dr hab. med. Jerzy Krupiński
Praca recenzowana

Streszczenie
Dostęp do kanału korzeniowego jest jednym z najważniejszych czynników decydujących o powodzeniu leczenia endodontycznego. Prawidłowy dostęp do kanału jest kluczem "otwierającym drzwi" do maksymalnie dok ładnego: oczyszczenia kanału, nadania mu odpowiedniego kształtu i szczelnego wypełnienia. Trzy podstawowe cele związane z prawidłowym dostępem do kanału są następujące: uzyskanie dostępu do kanału w linii prostej, maksymalne zachowanie grubości ścian zęba w obrębie szyjki, otwarcie komory i usunięcie rogów miazgi. Każde z nich będzie się różniło w zależności od zęba i od jego położenia a często też od stanu zęba w jakim się znajduje /posiada wypełnienia, ubytek próchnicowy itp../, jak i od szczególnych sytuacji. Jak wspomniałem powyżej, wypreparowanie dostępu do kanału jest bardzo ważnym etapem leczenia kanałowego, a dostęp do kanału w linii prostej jest najistotniejszą fazą preparowania. Idealną sytuacją byłaby taka w której instrument przechodzi poprzez wypreparowany ubytek i komorę do kanału w linii prostej nie dotykając po drodze do żadnej ze ścian zęba. Następnie pierwsze zakrzywienie instrumentu zachodzi dopiero w jednej trzeciej wierzchołkowej części kanału. Oczywiście nie zawsze jest to możliwe, ale musimy starać się aby do pierwszego zakrzywienia kanału instrument wchodził w linii prostej.

Słowa kluczowe: endodoncja, dostęp do kanału, lokalizacja ujść kanałów.

 
Dostęp do kanału korzeniowego jest jednym z najważniejszych czynników decydujących o powodzeniu leczenia endodontycznego /1, 2, 3/. Prawidłowy dostęp do kanału jest kluczem "otwierającym drzwi" do maksymalnie dokładnego: oczyszczenia kanału, nadania mu odpowiedniego kształtu i szczelnego wypełnienia. Te trzy podstawowe zasady leczenia są bardzo trudne a często wręcz niemożliwe do przeprowadzenia, bez uzyskania dobrego dostępu do kanałów. Często obserwuję, że lekarz nie może sobie poradzić z leczeniem kanałowym tylko i wyłącznie z powodu braku docenienia jak ważnym jest prawidłowy dostęp do kanału. Niekiedy drobna korekta wystarcza, aby kolejne fazy leczenia kanałowego były jasne i klarowne i stały się przyjemne, a nie były udręką. Trzy podstawowe cele związane z prawidłowym dostępem do kanału są następujące: uzyskanie dostępu w linii prostej, maksymalne zachowanie grubości ścian zęba w obrębie szyjki, otwarcie komory i usunięcie rogów miazgi. Każde z nich będzie się różniło w zależności od zęba i od jego położenia a często też od stanu, w jakim się znajduje ząb /posiada wypełnienia, ubytek próchnicowy itp../, jak i od innych szczególnych sytuacji. Dostęp do kanału w linii prostej Jak wspomniałem powyżej, wypreparowanie dostępu do kanału jest bardzo ważnym etapem leczenia kanałowego, a dostęp do kanału w linii prostej jest najistotniejszą fazą preparowania /4, 5/. Idealną sytuacją byłaby taka, w której instrument przechodzi poprzez wypreparowany ubytek i komorę do kanału w linii prostej, nie dotykając po drodze do żadnej ze ścian zęba. Następnie pierwsze zakrzywienie instrumentu zachodzi dopiero w jednej trzeciej wierzchołkowej części kanału. Oczywiście nie zawsze jest to możliwe, ale musimy starać się aby do pierwszego zakrzywienia kanału instrument wchodził w linii prostej /Ryc. 1 i 1A/. Kontrola pracy instrumentu w obrębie kanału Podczas pracy w kanale bardzo istotne jest zminimalizowanie zakrzywienia instrumentu lub jego wygięcia. Dzięki temu praca instrumentu staje się skuteczna i nie powoduje zmiany naturalnego przebiegu kanału i jego anatomii /6, 7, 8/. Instrumenty kanałowe są stosunkowo mało elastyczne i przeciwstawiają się wszelkiej deformacji.


Ryc.1. Idealny dostęp do kanału w linii prostej. Instrument dotyka ściany kanału dopiero w miejscu zakrzywienia.

Dotyczy to szczególnie pilników o rozmiarach powyżej numeru 25 /czerwony/, i to niezależnie od mniej lub bardziej elastycznego materiału /stalowe, czy pilniki niklowo- tytanowe/. Instrument, powyżej rozmiaru 25, zawsze będzie się starał wyprostować w zakrzywionym kanale /9, 10/. Doprowadza to do usuwania w miejscu zakrzywienia zębiny, po zewnętrznej stronie zakrzywienia, co daje w efekcie zmianę przebiegu kanału /Ryc. 2/. Dlatego im mniejszy rozmiar instrumentu tym mniejszy efekt jego wyprostowywania się, czyli lepsze oczyszczanie i poszerzenie kanału przy utrzymaniu jego naturalnego przebiegu. Zapobiega to powstawaniu stopni na pewnym poziomie kanału, co jest przyczyną skracania się długości roboczej kanału. Raz wytworzony stopień uniemożliwia wprowadzanie kolejnych instrumentów na ustaloną długość roboczą kanału /Ryc. 3/. Inną korzyścią wynikającą z dostępu do kanału w linii prostej, jest łatwość wprowadzenia do niego instrumentu. Daje to możliwość poszerzenia ujścia kanału a tym samym łatwego odnajdywania wejścia podczas kolejnego wprowadzania instrumentów podczas jego opracowywania / Ryc. 4/. Podobnie zasada ta odnosi się do wypełnienia kanału, które staje się łatwiejsze, kiedy jest prostszy dostęp do wierzchołkowej części kanału przy poszerzonym jego ujściu. Upychacz /spreader/ przy kondensacji bocznej gutaperki ma w ten sposób możliwość wejścia blisko

  wierzchołka co jest niezwykle istotne dla szczelnego wypełnienia kanału /Ryc. 5/. Błędy, których można uniknąć podczas opracowywania kanału Poprzez wyeliminowanie zakrzywienia instrumentu w momencie wprowadzania go do kanału, już na początku unikamy błędu w naszym postępowaniu. Zakrzywiony instrument wyprostowuje się. Im grubszy instrument tym jest bardziej sztywny. W wyniku tego może dojść do następujących powikłań:

Ryc. 1A. - Instrument dotyka do kanału dopiero w miejscu zakrzywienia /strzałka/ , A - widok na zdjęciu rtg, B - widok tego samego zęba z instrumentem po odsłonięciu przebiegu kanału

Ryc.2. - Instrument większy niż nr 25, lub instrument wchodzący nie w linii prostej do zakrzywienia, w miejscu zakrzywienia kanału wyprostowuje się powodując zmianę kierunku przebiegu kanału.


1. Najczęściej dochodzi do wytworzenia stopnia /Ryc. 2 i 3/. Nagle instrument nie jest w stanie dojść na pełną długość roboczą, na którą wcześniej wchodziły cieńsze instrumenty. Jeżeli w tym momencie wykonamy zdjęcie radiologiczne, to widać jak wierzchołek instrumentu tkwi w ścianie zębiny w kierunku na zewnątrz od zakrzywienia. W tej sytuacji jest niezwykle trudne, a właściwie prawie niemożliwe ponowne udrożnienie kanału we właściwym kierunku, celem jego opracowania i wypełnienia na całej długości roboczej.


Ryc.3. A - widoczna zmiana przebiegu kanału na skutek braku dostępu w linii prostej do zakrzywienia kanału, wytworzenie półki w zębinie /strzałka/; B - zmiana przebiegu kanału i perforacja do ozębnej w okolicy wierzchołka z powodu braku dostępu do kanału w linii prostej.

2. Innym powikłaniem jest perforacja w okolicy wierzchołka. Jeżeli lekarz kontynuuje zabieg a instrument wyprostowuje się i preparuje coraz dalej dochodzi do tzw.: perforacji typu "zipping", czyli znacznego poszerzenia otworu wierzchołkowego /Ryc. 6. Stworzenie dostępu w linii prostej do kanału ogranicza możliwość wystąpienia tego typu powikłania.

3. Kolejna możliwość powikłania związana z niewłaściwym dostępem do kanałów to perforacja zębów trzonowych w miejscu furkacji /Ryc. 7/. Wynika to zwykle ze zbyt forsownego preparowania kanałów instrumentami ręcznymi lub rotacyjnymi w kierunku furkacji. Perforacja do przestrzeni międzykorzeniowej jest zwykle niebezpieczna i trudna do naprawy, szczególnie w aspekcie uzyskania pozytywnego wyniku leczenia w dłuższym okresie czasu. Tego typu powikłanie może wyniknąć z niewłaściwego użycia instrumentu rotacyjnego, celem uzyskania prostego dostępu do kanału /Ryc. 8/. Zarówno pilniki jak i instrumenty rotacyjne nie powinny być przykładane podczas pracy w kanale z uciskiem w kierunku furkacji, czyli w kierunku tzw.: niebezpiecznej strefy. Usuwanie nawisających ścian Dostęp do kanału w linii prostej jest możliwy po usunięciu pewnych stref szkliwa i zębiny w odpowiednich miejscach.
W zębach przednich górnych, szkliwo usuwamy od okolicy brzegu siecznego w kierunku do dziąsła /Ryc. 9/, a w zębach bocznych od wierzchołka guzków w kierunku przeciwległego guzka nadając

  odpowiedni kształt w zależności od położenia ujść kanałów. Zębinę usuwamy wewnętrznie skośnie w kierunku ujść kanałów /stożkowate opracowanie ubytku/. Zwracamy tu szczególna uwagę na zachowanie szerokości podstawy ścian zęba /Ryc. 10/. Można przyjąć jako zasadę w zębach bocznych, że szeroko otwieramy dojście do komory i kanałów na powierzchni żującej, schodząc skośnie w kierunku ujść kanałów. Odwrotnie niewielkie wejście od powierzchni żującej zęba a później "szukanie na ślepo" ujść kanałów powoduje, że podcinamy ściany zęba, które następnie w krótkim lub dłuższym czasie po zakończonym leczeniu ulegają odłamaniu /Ryc. 11A i B/.


Ryc. 4. Poszerzone ujścia kanału i poszerzony kanał do miejsca zakrzywienia kanału; A - przed poszerzeniem, B - w trakcie poszerzania, C - po poszerzeniu ujść i odcinków kanałów do miejsca zakrzywienia.


Ryc. 5. Dostęp do kanału w linii prostej ułatwia dojście rozpychacza do części wierzchołkowej i szczelne wypełnienie kanału.


Najkorzystniejsze jest takie usuwanie szkliwa i zębiny, które pozwala na bezpośredni wgląd do komory i ujść kanałów, nie podcina ścian zęba na poziomie szyjki, i usuwa jedynie nawisającą zębinę nad ujściem kanału, stwarzając w ten sposób prosty dostęp do wnętrza kanału, a wprowadzany instrument nie opiera się o żadn ą ze ścian. Dzięki temu nie tylko zmniejszamy zakrzywienie instrumentu, ale także uzyskujemy bezpośredni, a tym samym zdecydowanie lepszy wgląd do komory, co pozwala na łatwiejsze odszukanie wszystkich ujść kanałów. Trzeba pamiętać, że opracowanie kanału będzie prawidłowe, jeżeli instrument "fizycznie" kontaktuje się ze ścianą kanału. Pozwala to dopiero na usunięcie zawartości kanału jak i jego odpowiednie ukształtowanie. Miejsca w obrębie kanału, które nie będą się kontaktować z instrumentem, nie będą zeskrobane. Spowoduje to pozostawienie resztek miazgi, które mogą stanowić czynnik drażniący dla okolicy okołowierzchołkowej, mimo wypełnienia kanału. Poszerzenie wejść do kanału z kolei pozwala na dotarcie instrumentu w linii prostej do dalszych odcinków kanału korzeniowego /Ryc. 12/. Zachowanie twardych tkanek zęba Usunięcie szkliwa i zębiny, szczególnie na poziomie szyjki zęba znacznie osłabia ząb, i prowadzi do odłamania ścian zęba lub perforacji. Ogólnie można powiedzieć, że uzyskanie dostępu do kanału w linii prostej, nie wymaga nadmiernego usunięcia twardych tkanek zęba, a raczej rozsądnego i planowego ich usunięcia.


Ryc. 6. Ząb 15, A - perforacja w okolicy wierzchołka typu "zipping" /strzałki/, rtg przed powtórnym leczeniem; B - rtg po powtórnym opracowaniu i wypełnieniu kanału.

Ryc. 7. Ząb 46 po ekstrakcji z powodu powikłań po leczeniu. Widoczna perforacja w miejscu furkacji i sztyft gutaperkowy wzdłuż kanału /strzałka/, na skutek niewłaściwego zastosowania instrumentu rotacyjnego przy poszerzaniu wejścia do kanału.
  Jednak w niektórych trudnych przypadkach, ważniejsze jest prawidłowe opracowanie i wypełnienie kanału, niż zachowanie części koronowej zęba. Musimy pamiętać, że własny korzeń zęba jest najlepszym "implantem", i w tym aspekcie zachowanie korony zęba nie ma tu znaczenia. Przed rozpoczęciem leczenia musimy to wytłumaczyć pacjentowi. W takich przypadkach "korona się nie liczy". Jednak nie oznacza to bezmyślnego i bezzasadnego usuwania twardych tkanek zęba. Nadmierne usuwanie zębiny poniżej ujść kanałów może spowodować pionowe złamanie korzenia. Występuje ono w momencie kondensacji bocznej gutaperki /Ryc. 13/, lub w trakcie osadzania wkładów koronowo- korzeniowych. W zębach bocznych nadmierne usunięcie zębiny z dna komory powoduje pęknięcie w miejscach furkacji, co prowadzi do separacji korzeni /Ryc. 14./. Właściwe dojście do komory od strony powierzchni siecznej lub żującej, jak opisano powyżej, zdecydowanie zapobiega takim incydentom. Zapobieganie powikłaniom To przede wszystkim zapobieganie perforacjom. Po pionowych złamaniach korzeni jest to najbardziej niebezpieczne powikłanie. Specyfika perforacji, prognoza, oraz możliwość naprawy, będzie tematem osobnej publikacji w tej serii.

Otwarcie komory i odsłonięcie rogów miazgi Otwarcie komory i usunięcie rogów miazgi jest bardzo istotne, ponieważ pozwala na lokalizację ujść kanałów i dostęp do nich. W zębach przednich, pozostawienie rogów miazgi powoduje przebarwienie korony zęba. Nigdy nie należy oszczędzać otwarcia komory, dla zachowania drobnych fragmentów zębiny. Spowoduje to już na początku leczenia duże problemy i trudności. Oczywiście w zależności od rodzaju zęba, będą pewne różnice. Podstawowe zasady, którymi należy się kierować są następujące:


Ryc. 8. Ząb 46 po leczeniu endodontycznym; widoczna perforacja w początkowym odcinku przebiegu kanału policzkowego w korzeniu mesjalnym/strzałka/, na skutek ucisku narzędzia rotacyjnego w kierunku furkacji w tzw. niebezpiecznej strefie, podczas poszerzania ujścia kanału.


1. Maksymalna widoczność - nigdy nie należy pracować poprzez małe otwory, często nazywane "mysia dziurą" /Ryc. 15/. Nie pozwala to na wejście światła do komory, co powoduje znaczne pogorszenie pracy pod każdym względem. Szczególnie w zębach bocznych, gdzie położenie ujść kanałów bywa różne, lokalizacji napotyka na ogromne trudności.

2. Lokalizacja ujść kanałów
- szerokie i całkowite otwarcie komory w zębach trzonowych jest warunkiem udanej lokalizacji ujść kanałów, które są oddalone od centralnej części komory. Przykładem mogą tu być kanały w korzeniu policzkowym górnego trzonowca i kanały w korzeniu mesialnym dolnego trzonowca. Te kanały są bardzo trudne do zlokalizowania, ponieważ oddalone są od centrum zęba i usytuowane pod guzkami.
Tylko szerokie wejście do komory i najlepiej bezpośredni wgląd z użyciem szkieł powiększających umożliwia i znacznie przyspiesza ich lokalizację. Ponadto używając lup o powiększeniu 2,5 x łatwiej jest zlokalizować dodatkowe kanały np.: w korzeniu dystalnym dolnego trzonowca czy dodatkowe kanały

Ryc. 9. Nieprawidłowy i prawidłowy zarys otwarcia komory w siekaczach górnych.


Ryc. 10. Nieprawidłowe i prawidłowe otwarcie komór w zębach trzonowych.

w każdej innej grupie anatomicznej zębów /Ryc. 16/. Można przyjąć taką zasadę, że jeżeli widzimy trzy kanały, to szukamy czwartego. Jeżeli widzimy cztery, szukamy piątego. Jeżeli natomiast widzimy pięć, jest to prawdopodobnie ząb mądrości. Należy tu pamiętać o przebiegu korzeni, które są odchylone w kierunku dystalnym. Dotyczy to szczególnie zębów trzonowych dolnych. Dobrze jest w razie trudności za pomocą zgłębnika przesuwanego po zewnętrznej powierzchni korzenia w kierunku nieco pod dziąsło ustalić przebieg danego korzenia. Po takim "zapamiętaniu" przebiegu łatwiej jest odszukiwać we właściwym miejscu ujścia kanału danego korzenia, tak, aby nie spowodować perforacji ściany kanału.

3. Dostępw linii prostej - Instrument wchodząc do kanału nie powinien się opierać ani o szkliwo ani o zębinę. Dotyczy to
 
Ryc. 11A. Podcięcie ścian korony zęba na poziomie szyjki /strzałki/, na skutek zbyt wąskiego wejścia do komory.

wszystkich grup zębów. Jeżeli dach komory zasłania ujścia kanałów, to trzeba ten nawis zawsze dokładnie usunąć /Ryc. 17/.

4. Położenie zęba - zęby trzonowe położone głęboko w jamie ustnej, albo z trudnym do nich dostępem wymagaj ą jakby szerszego otwarcia od strony powierzchni żującej, tak aby po otwarciu komory wgląd w okolicę ujść kanałów był w miarę możliwości bezpośredni. Z kolei w zębach siecznych i kłach dolnych w wielu sytuacjach korzystne jest wejście do komory od strony brzegu siecznego i powierzchni wargowej. Dotyczy to szczególnie przednich dolnych zębów, które są przechylone w kierunku językowym, lub w których podejrzewamy istnienie dwóch kanałów / Ryc. 18/. Rekonstrukcja korony zęba materiałami adhezyjnymi po takim otwarciu nie przedstawia dzisiaj problemu.


Ryc. 11B.Zbyt wąskie wejście do komory nie pozwala na wejście instrumentu w linii prostej do kanału. Instrument opiera się o nieusuniętą szkliwo i zębinę w obrębie korony /strzałki/.


Ryc. 12.Brak prawidłowego otwarcia komory i poszerzenia ujścia kanału; A - instrument w części wierzchołkowej nie dotyka do ścian kanału /strzałka/; B - po poszerzeniu ujścia kanału instrument może opracować zarówno zakrzywienie jak i wierzchołkową część kanału.



Ryc. 13. Pęknięcie korzenia wzdłuż /strzałka/, podczas bocznej kondensacji gutaperki.



Ryc. 14. Ząb 36 - separacja korzeni na skutek nadmiernego usunięcia zębiny z dna komory podczas poszukiwania ujść kanałów /strzałka/.



Ryc. 16. Ząb 46: A - zdjęcie rtg przed leczeniem; B - zdjęcie rtg z instrumentami w kanałach, w korzeniu dystalnym widoczne dwa kanały /strzałki/, i dwa kanały w korzeniu mesialnym


Ryc. 17. Widoczny nawis zębiny nad ujściem kanału mesialnego /strzałka/, który musi zostać usunięty.


Ryc. 18. A - Wejście do komory w zębach siecznych dolnych od strony wargowej i brzegu siecznego; B - dzięki takiemu otwarciu komory w zębie 43, opracowano i wypełniono dwa kanały.
 
Ryc. 15. Małe wejście do komory, tzw.: "mysia dziura", uniemożliwia dostęp do kanału w linii prostej oraz odnalezienie i opracowanie dodatkowego kanału.



Piśmiennictwo

1. Walton R.E., Torabinajed M.: Principles and practice of endodontics. 1989 W.B. Saunders Company, Philadelphia, Sydney, Tokyo.
2. Beer R., Rateitsschak H., Wolf H.F.: Endodontology, Thieme Stuttgart- New York - 2000. Color Atlas of dental medicine
3. Deplazes P., Peters O., Barbakow F.: Comparing apical preparations of root canals shaped by nickeltitanium rotary instruments and nickel- titanium hand instruments. Journal of Endodontics, 27; 3,2001,196- 202.
4. Glickman G.N., Kooch K.A.: 21st- century endodontics. JADA, Vol. 131, June 2000
5. Siqueria J.F.: Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. International Endodonting Journal; 34, 1-10, 2001
6. Gutmann J. L. : Global warming up - a good thing for endodontics. Journal of Endodontics, 26; 12, 2000, 767
7. Gutmann J.L.: Knowledge and advocacy - the keys to streghtening endodontics for the future. Journal of Endodontics, 27;2,2001,135
8. Kuhn G.W., Carnes D.L., Clement D,J., Walker W.A.: Effect of tip design nickel-titanium and stainless steel files on root canal preparation. Journal of Endodontics, 23;12,1997, 735-738
9. Portenier J., Lut F. & Barbakow F.: Preparation of the apical part of the root canal by Lightspeed and stepback techniques. International Endodontic Journal 1998; 31. 103-111
10. Musikant B.M., Cohen B.I., Deutsch A.S.: Traditional, modern and post-modern endodontics: part one. Endodontic Practice, January 2000



wersja pdf



Aktualności  |  Z życia PTE  |  Listy dyskusyjne  | Sprawozdania  |  Zdjęcia RTG  |  Katalog stron  |  Adresy praktyk  |  Statut PTE  |  Kontakt  |  Linki

Wszystkie materiały zamieszczone w serwisie stanowią wyłączną własność autorów i nie mogą być publikowane w formie drukowanej lub elektronicznej bez ich zgody.