1. Pominięcie jednego z kanałów.
Najczęściej zdarza się to w zębach: 4,5,6 górnych, 1,2,3,6 dolnych, czasem 4,5 dolnych i sporadycznie w pozostałych zębach. Jeżeli po otwarciu komory zęba uważanego za jednokanałowy, ujście kanału nie znajduje się w centrum komory, należy szukać kanału drugiego. Pominięcie jednego z kanałów daje objawy kliniczne i radiologiczne. Klinicznie obserwujemy utrzymywanie się dolegliwości, a radiologicznie powstanie zmian w okolicy okołowierzchołkowej lub ich utrzymywanie, mimo prawidłowego wypełnienia kanału. Jeden z przykładów przedstawiony na ryc.1A i B, dotyczy pacjentki, która rok wcześniej miała leczony ząb 32 z powodu zapalenia nieodwracalnego miazgi. Pacjentka zgłosiła się po roku podając, że właściwie to stale odczuwa dolegliwości ze strony tego zęba. Dolegliwości były stosunkowo niewielkie, ale ząb był wrażliwy przy nagryzaniu. Po wykonaniu zdjęcia radiologicznego skośnego bocznego, zauważyłem zarys drugiego korzenia /ryc. 1A/ i obecność poszerzenia szpary ozębnej. Po otwarciu komory, stwierdziłem obecność ujścia drugiego kanału, który opracowałem i wypełniłem /ryc. 1B/. Dolegliwości całkowicie ustąpiły. W drugim przypadku /ryc.2 A, B i C/, pacjent zgłosił się do kontroli, skarżąc się na bóle występujące pod wpływem temperatury /zimno, ciepło/ w okolicy zęba 45, 44. Stwierdzono głęboki ubytek próchnicowy w okolicy szyjki zęba 45 /ryc. 2A/, i postawiono rozpoznanie: nieodwracalne zapalenie miazgi. Po opracowaniu ubytku i otwarciu komory, znalazłem ujście kanału położone ekscentrycznie po stronie policzkowej i bardziej dystalnie. Po opracowaniu kanału i wypełnieniu, wykonano zdjęcie radiologiczne skośne boczne/ryc. 2B/, dla uwidocznienia przebiegu i usytuowaniu drugiego kanału, którego ujście nie było widoczne bezpośrednio na dnie komory. Na zdjęciu uwidocznił się wyraźniej drugi korzeń, położony bardziej językowo i medialnie.
Po ponownym otwarciu komory kanał odnaleziono, opracowano i

Ryc. 2. Pacjent KA, lat 65, ząb 45; A - widoczny ubytek próchnicowy na poziomie szyjki zęba /strzałka/, B - zdjęcie po wypełnieniu kanału policzkowego, C - po wypełnieniu obu kanałów.

2. Błędna diagnoza.
Może być hypo jak i hiperdiagnoza. W tych przypadkach możemy, albo zrezygnować z zabiegu leczenia endodontycznego, albo wykonać takie leczenie niepotrzebnie, nie uzyskując ustąpienia dolegliwości. Zdarzają się też pomyłki co do lokalizacji bólu. Pacjent sugeruje występowanie bólu zęba w szczęce, a może to być ból zęba w żuchwie. Szczególnie trudne do zdiagnozowania są zęby trzonowe, ponieważ w jednym korzeniu może być miazga nekrotyczna z, lub bez zmian okołowierzchołkowych, w pozostałych natomiast żywa, w stanie zapalenia nieodwracalnego. Zdarzają się również zębiniaki luźno leżące w komorze miazgi, w zębach, które nie mają ubytku, ani żadnego wypełnienia. Przykładem może tu być przypadek przedstawiony na ryc. 4A, B. Pacjent został skierowany do gabinetu z kliniki neurologicznej, z powodu silnych dolegliwości o charakterze neuralgii III gałęzi nerwu trójdzielnego po lewej stronie twarzy. Wcześniej był konsultowany w klinice laryngologicznej, w kierunku zapalenia ucha środkowego z wynikiem negatywnym. Do kliniki neurologicznej trafił skierowany przez lekarza stomatologa. Mimo prowadzonego leczenia neurologicznego bóle jedynie nieco zostały stłumione, stąd skierowanie do naszego gabinetu. Pacjent w wieku 35 lat był bardzo cierpiący, wyglądał na ciężko chorego. Badaniem stomatologicznym udało się jedynie stwierdzić nieznaczną wrażliwość zęba 36 przy opukiwaniu. Wykonano zdjęcie radiologiczne, na którym zauważono obecność przyściennego dość dużego zębiniaka w obrębie komory oraz wyraźne poszerzenie szpary ozębnej przy korzeniu dystalnym. Na tej samej wizycie otworzyłem komorę zęba 36. Stwierdziłem nekrotyczną miazgę w korzeniu dystalnym i żywą miazgę w kanałach w korzeniu mezialnym. Wykonałem znieczulenie przewodowe, następnie opracowałem i wypełniłem wszystkie

Ryc. 4. Pacjent OR, lat 35, ząb 36, A - widoczny w komorze duży zębiniak /strzałka/, przy wierzchołku korzenia dystalnego widoczne poszerzenie szpary ozębnej; B - bezpośrednio po opracowaniu i wypełnieniu wszystkich trzech kanałów.

wartościowej tkanki, ale także związane jest zawsze z przejściem infekcji z zakażonych kanałów do tkanek okołowierzchołkowych. Na ryc. 6A, B i C, widoczne jest znaczne przepchanie materiału wypełniającego poza wierzchołek, związane z opracowywaniem kanału w tych samych granicach. Bezpośrednio po wypełnieniu wystąpił ból i obrzęk. Podanie antybiotyku u pacjenta spowodowało ustąpienie objawów, ale jak widać na zdjęciach kontrolnych po 2 i 4 latach, gojenie tej okolicy jest znacznie utrudnione.



Ryc. 5. Pacjentka BI, lat 42, ząb 27 - nieodwracalne zapalenie miazgi; przyczyna - zębiniak w obrębie komory /strzałka/.





4. Przedłużanie leczenia.
Każde przedłużanie leczenia o kolejne wizyty jest niekorzystne. Za każdym razem otwarcie zęba z pustą komorą i kanałami korzeniowymi powoduje wejście bakterii z jamy ustnej. Część z tych bakterii znajduje doskonałe warunki do bytowania i rozwoju w okresie między wizytami. Dlatego najkorzystniej jest szczelnie wypełnić kanał korzeniowy bezpośrednio po jego opracowaniu, niezależnie czy w kanale znajdowały się wcześniej bakterie /zęby z nekrotyczną miazgą/, czy ich nie było /zęby z żywą miazgą/. Leczenie endodontyczne na wielu wizytach, jak wynika z wielu publikacji, jest dzisiaj niczym nie uzasadnione. Przykładem może być przypadek widoczny na ryc.7 A,B i C. Pacjentka lat 21 e

Ryc. 11 A, B. pacjent RP lat 45, ząb 14; A - zapalenie tkanek okołowierzchołkowych przewlekłe, widoczne nieszczelne wypełnienie kanałów /strzałki/; B - bezpośrednio po wypełnieniu, kanały prawidłowo opracowane i wypełnione

Po powtórnym udrożnieniu, opracowaniu i szczelnym wypełnieniu kanału, wszystkie dolegliwości ustąpiły. 8. Pęknięcie podłużne korzenia podczas kondensacji bocznej gutaperki. Zbyt wielka siła użyta podczas bocznej kondensacji, może spowodować pękniecie podłużne korzenia. Bardzo trudno jest określić siłę, z jaką powinno się kondensować gutaperkę. Nie powinna ona być zbyt duża ani zbyt mała. Najlepiej jest wziąć pod uwagę stosunkowo niewielką twardość sztyftów gutaperkowych i wypróbować wcześniej np.: na zębie usuniętym, jaka siła jest potrzebna, aby skondensować gutaperkę. Ponadto, trzeba pamiętać, że kanał powinien mieć kształt rozbieżny w kierunku komory, co zapewnia podczas kondensacji prawidłową kondensację do boku, a nie rozpychanie ścian kanału. Pęknięcie wzdłuż korzenia powoduje, że mimo widocznego na zdjęciu prawidłowego wypełnienia kanału, pacjent odczuwa dość silne dolegliwości bólowe, które nie ustępują a raczej nasilają się. Pęknięcie podłużne korzenia zazwyczaj jest niewidoczne na zdjęciu radiologicznym. Jedyną możliwością leczenia w takiej sytuacji jest ekstrakcja zęba. Na ryc. 12 widać podłużne pęknięcie korzenia, na skutek zbyt dużej siły użytej przy kondensacji bocznej gutaperki. Mimo prawidłowego wypełnienia, pacjentka odczuwała dolegliwości ze strony leczonego zęba, które po dwu tygodniach od zakończenia leczenia wyraźnie się nasiliły. Postanowiono ząb usunąć. Dopiero po usunięciu było widoczne podłużne pękniecie korzenia.