 Brytyjskie
wytyczne kliniczne w stomatologii dziecięcej
Wprowadzenie
Opublikowano poniżej ósme narodowe brytyjskie wytyczne
kliniczne w stomatologii dziecięcej. Proces tworzenia
wytycznych rozpoczął się w 1994 roku, co zaowocowało
pierwszą publikacją w 1997 roku. Każde wytyczne mają
głównego autora, ale zawartość nie jest poglądem jednej
osoby lecz reprezentuje konsensus opinii na temat obecnej
wiedzy o najlepszym postępowaniu klinicznym. Każde
wytyczne zostały rozesłane do wszystkich konsultantów
stomatologii dziecięcej w Wielkiej Brytanii, do Rady
Brytyjskiego Towarzystwa Stomatologii Dziecięcej oraz
do ludzi będącymi specjalistami w pokrewnych dziedzinach,
którzy mają doświadczenie w tym temacie. Ostateczna
wersja wytycznych jest wytworzona jako połączenie tych
wpływów oraz dokładnego przeglądu opublikowanej literatury.
Celem jest popieranie postępu w leczeniu klinicznym
oraz stymulacja badań i audytu klinicznego w obszarach
, gdzie dowody naukowe nie są wystarczające. Dowody
popierające rekomendacje są punktowane według klasyfikacji
SIGN i w tym kontekście należy rozumieć wytyczne. Chętnych
chcących zapoznać się szczegółowo z procesem tworzenia
wytycznych odsyłamy do Interantional Journal of Paediatric
Dentistry 1997; 7 ; 267-268.
Leczenie miazgi zębów mlecznych
D.R.LLEWELYN
Szpital Dziecięcy Alder Hey, Liverpool
Wstęp
Najczęstszą przyczyną obnażenia miazgi jest próchnica
ale może ono nastąpić również przy preparacji ubytku
lub w wyniku erozji lub złamania korony zęba. Obnażenia
miazgi wskutek próchnicy są częstsze w zębach mlecznych
ze względu na relatywnie większy rozmiar komory miazgi.
Wskutek obnażenia miazgi może wystąpić infekcja, co
prowadzi do zapalenia miazgi i często martwicy. Nie
zawsze prowadzi to do wystąpienia bólu, gdyż zapalenie
może pozostać podostre lub przewlekłe ale stan może
się zaostrzyć w każdej chwili.
Zęby mleczne z obnażeniem miazgi powinny być zawsze leczone a to leczenie przyjmuje
formę albo terapii miazgi albo ekstrakcji. Jeśli przeprowadza się ekstrakcje
to należy rozważyć utrzymanie przestrzeni i ekstrakcje wyrównawcze i kompensujące.
Wskazania i przeciwwskazania dla zachowania zębów mlecznych
Wskazania ( stopień C)
Gdy ząb mleczny ma być raczej zachowany a nie usunięty to wskazane jest leczenie
miazgi :
· gdy pacjent przejawia oznaki i objawy zapalenia miazgi czy to odwracalnego
czy nieodwracalnego,
· gdy styczna listwa brzeżna została zniszczona przez próchnicę
· gdy istnieją radiologiczne dowody, że próchnica obejmuje więcej niż połowę
drogi od granicy szkiwno-zębinowej do miazgi
Ekstracji zębów mlecznych
należy unikać w następujących przypadkach:
· względy medyczne, np. hemofilia lub inne zaburzenie krzepnięcia, cukrzyca
gdy istnieje przeciwwskazanie do znieczulenia ogólnego,
· zgoda pacjenta - poprzednie nieszczęśliwe doświadczenie ekstrakcji zęba;
pacjent taki może preferować leczenie miazgi gdyż jest ono mniej stresujące
( stopień C)
· uzębienie mleczne w którym obecne są wszystkie trzonowce lub gdy dzięki utrzymywaczom
przestrzeni zapobiegnięto utracie wymiarów łuku zębowego.
· Uzębienie w którym istnieje niedobór przestrzeni - utrata zęba może prowadzić
do dalszego stłoczenia następujących po nim zębów stałych
· Utrzymanie zębów mlecznych gdy nie ma zawiązków zębów stałych
· Utrzymanie funkcji żucia
· Estetyka
Przeciwwskazania:
Pacjenci u których leczenie miazgi nie jest zalecane lub jest przeciwwskazane:
· pacjent który uprzednio nie stosował się do leczenia stomatologicznego (
stopień C)
· pacjent którego względy rodzinne przekreślają leczenie miazgi, tj. złe nastawienie
do leczenia stomatologicznego
· problemy medyczne - pacjenci, których zdrowie jest narażone na przejściowe
bakteriemie, np. dzieci z wrodzonymi wadami serca oraz pacjenci, którzy mają
obniżoną odporność albo ze względu na chorobę pierwotną (np. hypogammaglobulinemię)
albo z powodu leczenia (pacjenci onkologiczni i przed przeszczepami),
· pacjenci z uzębieniem zaniedbanym, u których niezbędne są mnogie ekstrakcje
- zazwyczaj pacjenci u których więcej niż 2 lub 3 zęby wymagają leczenia miazgi
· uzębienie mieszane w którym jest łagodne do umiarkowanego niedoboru przestrzeni,
szczególnie w okolicy siekaczy. W tym przypadku zrównoważona utrata pierwszych
trzonowców może być usprawiedliwiona. Zaowocuje to prawdopodobnie ekstrakcją
przedtrzonowców w dalszym etapie. Mleczne drugie trzonowce powinny być zachowane
jeśli to możliwe aby zapobiec mezjalnemu dryfowi pierwszych trzonowców stałych
w chwili erupcji.
· Mocno zniszczony trzonowiec mleczny gdy istnieje niedostateczna ilość tkanek
zęba aby odbudować koronę
· Ząb z próchnicą penetrującą dno komory
· Ząb blisko okresu wymiany (tj. z zachowanym mniej niż 2/3 korzenia )
· Ząb z zaawansowaną patologiczną resorpcją korzenia
Leczenie
Przygotowanie
Należy zastosować znieczulenie miejscowe i gdy to możliwe ząb odizolować koferdamem
Pokrycie pośrednie miazgi
Celem jest zachowanie żywotności miazgi poprzez zastosowanie pośredniego opatrunku
na cienką warstwę zębiny [1]. Najczęściej stosowanym opatrunkiem w pośrednim
pokryciu miazgi jest wodorotlenek wapnia gdyż stymuluje on formowanie zębiny
wtórnej. Prognoza w pośrednim pokryciu miazgi jest dobra, podczas gdy bezpośrednie
pokrycie miazgi daje słabą prognozę z resorpcją wewnętrzną jako najczęstszym
powikłaniem ( stopień B). Innymi lekarstwami sugerowanymi zamiast wodorotlenku
wapnia są np. pasty antybiotykowe i leki przeciwzapalne [2]. Donoszono o
pewnych sukcesach ale ostatecznie dochodzi do rozwinięcia się martwicy i
formowania ropnia, często bez objawów ( stopień C).
Ostatnie badania sugerują, że adhezywne materiały i systemy wiążące mogą być
użyteczne w pośrednim pokryciu miazgi zębów stałych. Ich skuteczność w zębach
mlecznych pozostaje nieprzetestowana ( stopień C).
Pokrycie bezpośrednie miazgi
( stopień B)1
Bezpośrednie pokrycie miazgi ma na celu zachowanie żywotności miazgi poprzez
bezpośrednie zastosowanie materiału, zazwyczaj wodorotlenku wapnia w kontakcie
z miazgą komorową. Dla próchnicowo obnażonych trzonowców mlecznych preferowaną
techniką jest pulpotomia przyżyciowa, gdyż sukces przykrycia bezpośredniego
w tych zębach jest niski.
Pulpotomia ( stopień B).
Pulpotomia jest procedurą usuwania koronowej części tkanki miazgowej z dążeniem
do usunięcia całej zainfekowanej lub zapalnie zmienionej tkanki ale z pozostawieniem
żywej miazgi korzeniowej. Jest ona wskazana gdy istnieje próchnicowe obnażenie
miazgi z lub bez oznak lub objawów zapalenia miazgi ale gdy korzeniowa miazga
pozostaje żywa i niezapalna.
Pulpotomia jest metodą preferowana w zębach żywych z próchnicowym obnażeniem
uważanych za nieodpowiednie dla bezpośredniego pokrycia miazgi. Mleczne trzonowce
z utratą ponad 2/3 listwy brzeżnej zazwyczaj wymagają pulpotomii gdyż miazga
koronowa w tych zębach jest często nieodwracalnie zmieniona zapalnie [3].
Istnieją trzy rodzaje
technik pulpotomii :
1) Przyżyciowa pulpotomia formokrezolowa - znana również jako "5-cio minutowa
pulpotomia formokrezolowa" i " jednoetapowa" pulpotomia - tutaj
miazga koronowa jest usunięta po osiągnięciu wystarczającego znieczulenia a
żywe kikuty miazgi korzeniowej są leczone formokrezolem [4,5].
2) Pulpotomia dewitalizacyjna - jest to technika dwuetapowa i polega na użyciu
paraformaldehydu aby utrwalić koronową i korzeniową tkankę miazgową.
3) Pulpotomia martwicza - ta technika jest przeprowadzana gdy proces zapalny
dotyczący miazgi koronowej rozciąga się na miazgę korzeniową prowadząc do nieodwracalnych
zmian w tkance miazgowej.
Pulpotomia przyżyciowa
formokrezolowa ( jednoetapowa, 5-cio minutowa formokrezolowa
pulpotomia)2
Niezbędne jest osiągnięcie znieczulenia przed usunięciem próchnicy i miazgi
koronowej. Oznacza to zazwyczaj znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego
dolnego dla zębów dolnych, znieczulenie nasiękowe jest wystarczające dla górnych
trzonowców. Usunięta zostaje cała próchnica i ubytek zostaje poszerzony tak,
aby usunąć całe sklepienie komory miazgi. Używa się dużego ekskawatora lub
sterylnej różyczki do usunięcia miazgi koronowej a krwawienie jest zatrzymane
przez ucisk sterylną kulką waty. Mała kulka waty, zanurzona w 1/5 roztworze
formokrezolu Buckley'a i odsączona aby usunąć nadmiar płynu, umieszczona jest
na kikutach miazgi korzeniowej przez 4-5 minut. Ta watka jest następnie usunięta
i jeśli krwawienie się zakończyło komora miazgi wypełniona zostaje cementem
szklanojonomerowym lub cementem ZnOE a ząb odbudowany najlepiej prefabrykowaną
koroną metalową, gdyż korona zęba po takiej pulpotomii jest słaba i może ulec
złamaniu.
Powinno się przeprowadzać regularnie badanie kontrolne zębów po pulpotomii
i coroczne badanie radiologiczne by sprawdzić okolice furkacji. Rozrzedzenie
kości w tej okolicy znamionuje porażkę i należy przeprowadzić pulpoktomię lub
ekstrakcję.
Pulpotomia dewitalizacyjna
( stopień B)3
Jest to procedura dwuetapowa i polega ona na użyciu paraformaldehydu aby ufiksować
( zmumifikować ) koronową i korzeniową tkankę miazgową.
Ta technika niesie ze sobą mniejszy wskaźnik sukcesu niż przyżyciowa pulpotomia
formokrezolowa ale może być użyteczna gdy nie można osiągnąć znieczulenia dla
ekstyrpacji miazgi. Pasta paraforaldehydowa umieszczona jest na obnażeniu miazgi
na małej watce przy czym im większe obnażenie tym lepszy wynik. Opary formaldehydu
uwolnione z paraformaldehydu penetrują przez koronową i korzeniową miazgę utrwalając
tkanki. Pasta paraformaldehydowa jest uszczelniona w ubytku cienką warstwą
mieszaniny tlenku cynku z eugenolem i pozostawiona na 1-2 tygodnie. Na drugiej
wizycie usuwa się opatrunek, nie ma potrzeby administrowania znieczulenia miejscowego,
gdyż pozostałości miazgi nie powinny być żywe, pozostałości miazgi powinny
zostać usunięte z wyjątkiem kikutów miazgi korzeniowej. Są one następnie pokryte
twardym cementem ZnOE lub alternatywnie opatrunkiem antyseptycznym ( równe
części eugenolu i formokrezolu z tlenkiem cynku) a ubytek wypełniony cementem
podkładowym i odbudowany.
Pulpotomia martwicza (
stopień B)4
Ta technika jest polecana gdy proces zapalny dotykający miazgę koronową rozszerza
się na miazgę korzeniową prowadząc do nieodwracalnych zmian w tkance miazgowej.
Innym zastosowaniem tej techniki jest przypadek, gdy miazga jest całkiem martwa,
gdy może być obecny ropień z lub bez zapalenia okolicznych tkanek. Jednakże
tylko nieliczne dane są dostępne odnośnie tej techniki i wskazują one na niski
odsetek powodzeń ( około 50 %).
Technika. Pierwsza wizyta - najpierw usunięta jest martwicza miazga koronowa
tak jak przy pulpotomii przyżyciowej, martwicze resztki w komorze są następnie
wyczyszczone. Jeśli istnieje wystarczający dostęp do kanałów korzeniowych to
należy małym ekskawatorem usunąć tak dużo martwiczej tkanki jak to tylko możliwe.
Małą watka nasączona w roztworze bleechwood creosote (ja używam Dikamfenu -
przyp. Tłumacza) jest umieszczona na ujściach kanału po odsączeniu nadmiaru
płynu. Bleechwood creosote jest następnie uszczelniony w ubytku czasowym cementem
ZnOE.
Druga wizyta - zazwyczaj 1-2 tygodnie później opatrunek jest usunięty pod warunkiem,
że objawy i oznaki infekcji ustąpiły, tj. zamknęła się przetoka, nie ma bólu
ani ruchomości zęba. Ubytek odbudowuje się w ten sam sposób jak przy pulpotomii
przyżyciowej. Jednakże jeśli objawy nie ustąpiły to należy ponownie zastosować
bleechwood creosote na dalsze 1-2 tygodni.
Pulpektomia ( stopień B)
Pulpektomia jest wskazana gdy miazga korzeniowa jest w stanie nieodwracalnego
zapalenia lub utraciła żywotność. Ta technika jest często uznawana za nie
dającą się zastosować z powodu trudności w uzyskaniu wystarczającego dostępu
do kanałów korzeniowych i z powodu złożoności systemu kanałów korzeniowych
w mlecznych trzonowcach. Kanały są zagięte i mogą mieć wiele połączeń między
sobą [8]. Jednakże nowsze retrospektywne badania kliniczne demonstrują relatywnie
wysoki współczynnik powodzeń [9-12].
Technika. Miazga koronowa jest usunięta tak jak w pulpotomii przyżyciowej,
miazga może być martwa lub wykazywać nieodwracalne zmiany zapalne, czego objawem
jest przedłużone krwawienie utrzymujące się nawet po 4-minutowej aplikacji
formokrezolu. W zależności od stanu miazgi, tj. nieodwracalnego zapalenia lub
martwicy zalecana jest jedno- lub dwuetapowa technika.
Technika jednoetapowa ( stopień C) - znajduje się ujścia kanałów, jest ich
zwykle ta sama liczba co w stałych trzonowcach i są one opracowane pilnikami
do odległości 1-2 mm przed apeksem. Kanały opracowywane są oszczędnie, gdyż
korzenie są kruche: udrażniaczy nie używa się gdyż mogą spowodować uszkodzenie
korzeni. Poszerzenie nie powinno być większe niż do rozmiaru 30. Następnie
osusza się kanały sączkami papierowymi. Czysty tlenek cynku z eugenolem jest
mieszany do konsystencji rzadkiej pasty i umieszczony w kanałach spiralnym
wypełniaczem korzeniowym. Reszta komory miazgi jest następnie odbudowywana
tak jak w poprzednich technikach i ustala się odpowiednie wizyty kontrolne.
Technika dwuetapowa ( stopień B) - wizyta 1: usuwa się martwiczą miazgę, jeśli
istnieje przetoka to można ją nakłuć aby polepszyć drenaż gdy jest to konieczne.
Kanały korzeniowe są opracowane i przepłukane, miazga pokryta formokrezolem
na watce, ubytek uszczelniony ZnOE na tydzień. Jeśli istnieje zapalenie okolicznych
tkanek zapisywany jest antybiotyk.
Wizyta 2 - objawy powinny ustąpić a ząb powinien być leczony jak w technice
jednoetapowej.
Przypisy
1. Statystycznie wykazano, że bezpośrednie pokrycie miazgi w zebach mlecznych
ma mniejszy odsetek powodzeń niż pośrednia terapia miazgi lub amputacja koronowa
( pulpotomia). Największy odsetek powodzeń uzyskano w zębach z niepróchnicowo
obnażeniami i bez istniejących wcześniej infekcji miazgi. Odsetek powodzeń
w zębach próchnicowo obnażonych jest niski.
2. Skład formokrezolu Buckley'a
Trójkrezol 35%
Formaldehyd 19%
Gliceryna 15%
Woda 31%
Wykazano, że rozcieńczenie 1:5 tej formuły jest tak samo skuteczne i mniej
toksyczne. To 1:5 rozcieńczenie jest obecnie polecane przez większość autorów.
Polecane są również inne leki jako alternatywa w technice pulpotomii przyżyciowej
ale żaden z nich nie sprawdził się tak dobrze jak formokrezol.
Aldehyd glutarowy sugerowany jest przez S.Gravenmade jako alternatywa dla formokrezolu
[6]. Jednakże ostatnie badania wykazały ten sam lub niższy odsetek powodzeń
jak przy formokrezolu a obawy odnośnie nadwrażliwości i aplikacji aldehydu
glutarowego oznaczają, że ma on mało adwokatów jako zastępcy formokrezolu.
Wodorotlenek wapnia również był używany jako alternatywa dla formokrezolu ale
jego odsetek powodzenia był niski w porównaniu do formokrezolu z wyraźną resorpcją
wewnętrzną. Inne techniki to elektrochirurgia, siarczan żelaza i wzbogacony
roztwór kolagenu. Efektywność tych metod czeka na zbadanie [7].
3. Składniki pasty paraformaldehydowej ( pasty mumifikującej)
Paraformaldehyd 1g
Lignokaina 0,06 g
Karmina 10,0 mg
Glikol propylenowy 0,5 ml
Carbowax 1500 1,3g
4. Skład bleechwood creosote
2 metoksy, 4 metylofenol krezol 13%
0-metoksyfenol ( Guaikol) 47%
M-metoksyfenol 7%
P-metoksyfenol 26%
Nieznany 7%
Opracowanie:
lek.stom. Maciej Bodal
mbodal@wp.pl
[powrót] |
