Kongres ESE - Rzym, 14-17 września 2011r.

Postępy w endodoncji – sprawozdanie z XV Kongresu Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego
Prof. dr hab. Danuta Piątowska, Uniwersytet Medyczny, Łódź

W dniach 14 – 17 września odbył się w Rzymie XV Kongres Europejskiego Towarzystwa Dentystycznego  ( European Society of  Endodontology  - ESE ).  Kongresy ESE odbywają się co dwa lata. Kolejny  będzie zorganizowany przez  Portugalskie Towarzystwo Endodontyczne w Lizbonie w dniach 12 – 14 września 2013 roku.

Do ESE należy 20 krajów europejskich. Polska jest od 2004 roku członkiem Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego. Prezesem Polskiego Towarzystwa Endodontycznego jest dr Jerzy Zbożeń z Kielc.

Do chwili obecnej ESE zorganizowało  15 kongresów, które odbyły się w  Wenecji ( pierwszy kongres w 1983 roku), Genewie, Madrycie, Amsterdamie, Cannes, Londynie, Tel-Avivie, Goteborgu, Zagrzebiu, Atenach, Monachium, Dublinie, Istambule, Edynburgu i Rzymie.

Europejskie Towarzystwo Endodontyczne jest odpowiedzialne nie tylko za organizacje kongresów, ale również za rozwijanie wiedzy w dziedzinie endodoncji, inicjowanie nowych problemów naukowych, współdziałanie w kształceniu przed- i podyplomowym poprzez opracowywanie odpowiednich standardów. Jednocześnie ESE wydaje miesięcznik „ International  Endodontic Journal,  który jest odpowiednikiem amerykańskiego miesięcznika „ Journal of Endodontics ”. Redaktorem naczelnym jest prof. Paul Dummer z Wielkiej Brytanii.

W XV Kongresie ESE uczestniczyło ponad tysiąc lekarzy dentystów ze wszystkich krajów europejskich, Rosji, USA, Kanady, Brazylii, Meksyku, Argentyny, Arabii Saudyjskiej, Korei Płn., Iranu, Japonii, Egiptu, Malezji, Tajlandii a nawet z odległej Nowej Zelandii. Polskę reprezentowało ponad 40  lekarzy stomatologów, głównie członków PTE,   na czelne z prezesem Polskiego Towarzystwa Endodontycznego.  Endodoncję uniwersytecką reprezentowały prof. D. Piątowska, prof. H. Pawlicka, dr n.med.K. Banaszek, dr n.med K.Olczak z UM w Łodzi i dr n.med  A.  Dziedzic z   ŚUM w Bytomiu. Polscy naukowcy przedstawili w sesjach plakatowych cztery prace.

Obrady XV Kongresu ESE,  wraz z towarzysząca im wystawą sprzętu i materiałów stomatologicznych,  odbywały się  w   położonym na wzgórzu  Monte Mario, luksusowym hotelu „ Rome Cavalieri Hotel”. Z tarasu hotelu roztaczał się piękny widok na pobliski Watykan  i willową dzielnicę Rzymu. Obrady toczyły się w kilku  równocześnie salach konferencyjnych  doskonale wyposażonych w środki audio-wizualne.

Kongres ESE składał się z dwóch zasadniczych części : naukowej i szkoleniowej. W części naukowej zaproszeni przez organizatorów  światowej sławy endodonci, tacy jak prof. G. Debelian z Norwegii, M. Happasalo z Kanady,  profesorowie  J.Gutmann, L.S. Buchanan,  B. Johnson z  USA i inni przedstawili najnowsze poglądy na problemy diagnozy i leczenia endodontycznego. W części naukowej odbyło się również bardzo interesujące sympozjum poświęcone regeneracji miazgi zębowej. Sympozjum prowadził prof. G. Bergenholtz ze Szwecji.  Prof. L. Bjorndal  z Danii, uznany badacz kompleksu miazgowo-zębinowego,  przedstawił referat dotyczący kontrowersji w sprawie leczenia próchnicy głębokiej. Jak wynikało z tego  wykładu nie ma  wśród badaczy  zgodności co zasad  opracowania ubytków głębokich.  Część badaczy  zaleca całkowite opracowanie ubytku na jednej wizycie, podczas gdy inni preferują „ step wise excavation „ , czyli opracowanie  częściowe i czasowe wypełnienie ubytku. Zdaniem profesora  wątpliwości nie budzi natomiast potrzeba ochrony miazgi przed zranieniem, ponieważ obnażona miazga źle się goi w dużym procencie przypadków.

Kolejne trzy wystąpienia poświęcone były  rewaskularyzacji, czyli odtworzeniu w  kanale z nie zakończonym rozwojem,  żywej miazgi oraz  roli komórek macierzystych  w tworzeniu nowych zębów. Prowadzone ostatnio badania doświadczalne  wykazały, że wszczepienie myszom wyhodowanego w warunkach „in vitro” zawiązka zęba prowadzi do jego rozwoju i  wzrostu/erupcji. Być może w niedalekiej przyszłości brakujące zęby można będzie zastąpić sztucznie wyhodowanymi zawiązkami…. !?

Do części szkoleniowej  można zaliczyć trzy kursy „przedkongresowe” sponsorowane  przez   firmy takie jak  Dentsply/Maillefer,  Micro Mega i  SybronEndoEurope,  które  zaprezentowały lekarzom swoje najnowsze osiągnięcia techniczne. Firma Dentsply/Maillefer przedstawiła swój nowy produkt - narzędzia kanałowe  WAVE  ONE.  Zestaw składa się z trzech narzędzi kanałowych ( small, primary, large) w trzech długościach ( 21mm, 25mm, 31mm) i odpowiadających im rozmiarowo ćwiekach papierowych i ćwiekach gutaperkowych. Do pracy tym zestawem konieczny jest również specjalny  mikromotor  pozwalający na ruch narzędzia kanałowego w przeciwstawnych kierunkach. Firma VDW „wypuściła” na rynek stomatologiczny narzędzia RECIPROC  o tej samej zasadzie działania. Firma Micro-Mega z kolei przedstawiła  nowe narzędzia maszynowe Revo-S, które  są bardziej od innych fleksyjne a ponadto  usuwają resztki zębinowe z kanału, co zapobiega ich przepchnięciu poza wierzchołek zęba.

Sesje naukowe zostały podzielone pod względem tematycznym

• płukanie kanałów korzeniowych
• opracowanie kanałów korzeniowych
• wypełnianie kanałów
• odbudowa koron zębów leczonych endodontycznie
• ponowne leczenie endodontyczne
• chirurgię endodontyczną
• tomografię komputerową w endodoncji

Najwięcej prac ( 29 ) przedstawili autorzy z Turcji, potem Niemiec ( 16 ) i Włoch ( 10). Z  USA  i UK przedstawiono po 7 prac, z Polski były 4 plakaty ( trzy z UM w Łodzi i jeden z UM z Bytomia.

Najwięcej prac dotyczyło płukania kanałów korzeniowych. Z analizy prac dotyczących tego tematu wynika że:

• najlepszym środkiem płuczącym, tzw. złoty standard, jest 3% roztwór NaOCl
• zwiększenie procentowości NaOCl do 6% nie wpływa na zwiększenie siły bakteriobójczej roztworu
• nowy środek do płukania Hypoclean ( OGNA, LabFarma,Włochy ),  będący nową generacją podchlorynu sodu o bardzo małym napięciu powierzchniowym, umożliwia dotarcie tej płukanki do wszystkich przestrzeni endodontycznych
• aktywacja NaOCl w kanałach ultradźwiękami tzw .aktywacja bierna  ( passive ultrasonic irrigation- PUI ) statystycznie znamiennie poprawia czystość kanałów korzeniowych
• nowością  są  prace dotyczące efektywności 1% roztworu trypsyny i 1% roztworu proteazy K w usuwaniu bakterii ze światła kanałów korzeniowych. Pozytywne wyniki  badań in vitro wymagają jednak potwierdzenia w badaniach klinicznych
• do usuwania związków nieorganicznych  warstwy mazistej najlepszy jest 17% roztwór EDTA  lub 40% roztwór kwasu cytrynowego
• nowa płukanka QMiX 2in1 może w przyszłości zastąpić  NaOCl i EDTA
•  nie należy używać  zamiennie CHX z NaOCl, ponieważ wytwarza się trudna do usunięcia  chemiczna warstwa mazista
• 2% roztwór CHX jest bardziej bakteriobójczy w stosunku do E.faecalis aniżeli wodorotlenek wapnia Ca ( OH )2. CHX można  stosować, jako płukankę, na  zakończenie opracowania kanałów lub jako wkładkę antyseptyczną w połączeniu z tlenkiem cynku
• do pomocy w  wyjaławianiu kanałów, poza środkami płuczącymi, można używać , ozon, lasery Er:YAG,  Nd:YAG i światło – PACT (Photodynamic Antimicrobial Chemo Therapy). Ta ostatnia metoda stosowana jest już z powodzeniem w  medycynie ogólnej

Wiele prac poświęcono maszynowemu opracowaniu kanałów korzeniowych. Autorzy większości prac są zgodni, że przed opracowaniem maszynowym należy wykonać wstępne, ręczne opracowanie kanałów tzw. preflaring, ponieważ takie postępowanie redukuje ryzyko złamania narzędzi maszynowych.

Z nowych systemów maszynowych na uwagę zasługują:

• SAF – Self Adjusting File  narzędzia kanałowe NiTi, zostały zaprojektowane do całkowitego, przestrzennego (3D) opracowania  kanałów korzeniowych. Zdaniem badaczy narzędzia te nie zmieniają oryginalnego przebiegu kanału. Pozwalają ponadto na równoczesne z opracowaniem płukanie kanałów korzeniowych,  co daje 80% eliminację bakterii
• WAVE - ONE ( Dentsply Maillefer)  również narzędzia  NiTi, które charakteryzuje ruch  tzw reciprocating.( narzędzie obraca się w kanale na zmianę - zgodnie z ruchem wskazówek zegara i przeciwnie do ruchu).Ruch ten pozwala opracować jednym narzędziem Wave-One cały kanał. Jak wynika z przeprowadzonych badań, czas opracowania  kanałów skraca się o 40%. Maleje również niebezpieczeństwo złamania narzędzia w kanale. Wadą dla polskiego dentysty będzie zapewne fakt, że narzędzia Wave-One nie mogą być ponownie sterylizowane  (są dostarczane w specjalnych, sterylnych opakowaniach).
• RECIPROC  ( VDW ), ten sam ruch jak narzędzi Wave-One. Te same zalety i te same wady -  również nie do ponownej sterylizacji.
• Endo-Eze Tilos ( Ultradent Inc.,) również  reciprocating system
• REVO-S  ( Micro-Mega ) – narzędzia NiTi o asymetrycznym przekroju, który umożliwia „wślizgiwanie” się narzędzia do kanału, co redukuje stres na narzędzie i minimalizuje ryzyko złamania. Były przeciwne opinie niektórych badaczy.
• BioRaCe (FKG Dentaire). System ten składa się z pięciu narzędzi maszynowych o stożkowatości od 0.02 do 0.08 i rozmiarach od 15 do 40
• Canal Brush (Coltene) i RoekoCanalBrush ( Coltene Whaledent) – maszynowe szczotki do czyszczenia kanałów. Mogą być używane wyłącznie jako narzędzia dodatkowe

Opracowane przestrzennie kanały należy przestrzennie (3D) i szczelnie wypełnić. Wiele prac poświęcono metodom wypełniania kanałów korzeniowych. Z analizy tych prac nasuwają się następujące wnioski:

• nie ma różnic statystycznie znamiennych  w ocenie przecieku czterech najpopularniejszych metod wypełniania kanałów: kondensacji bocznej i pionowej gutaperki, kondensacji termoplastycznej i metody pojedynczego ćwieka gutaperkowego o zwiększonej stożkowatości
• pasta AH Plus (DeTrey) jest szczelniejsza od  Resilon/ Epiphany SE(Pentron Clinical Technologies, USA) , Seal-Apex (Kerr) i Roekoseal (Coltene/Whaledent)
• metody tomografii  wolumetrycznej  mikro-CT i CBCT nadają się do badania anatomii zębów, dokładnej oceny długości  kanałów,  oceny preparacji kanałów i szczelności wypełnień kanałowych,  
• ProRoot MTA (Dentsply) utrzymał swoja wysoką pozycję jako  biokompatybilny materiał  pobudzający tworzenie nowej zębiny i cementu korzeniowego
•  Pojawiły się nowe materiały o podobnym działaniu do ProRoot MTA. Są to: Fillapex (Angelus, Brazylia) , Biodentine (Septodont, Francja), BONITmatrix; (DOT GmbH,Niemcy), DiaRoot BioAggregate (Diadent,Kanada), TeraCal (Bisco Inc,USA). Ten ostatni materiał jest światłoutwardzalną odmianą MTA. W badaniach in vitro wykazał uwalnianie jonów wapnia i jonów hydroksylowych oraz zdolność do tworzenia apatytów.

W Laboratorium Biomateriałów Uniwersytetu Bolońskiego, na bazie MTA stworzono uszczelniacz   FMTA endo – flow  i  porównano z uszczelniaczem AH Plus. Badania przeprowadzone za pomocą mikro-CT  wykazały mniejsze voids/gaps w kanałach wypełnionych FMTA. Jeśli dalsze badania potwierdzą przydatność FMTA jako uszczelniacza, lekarze dentyści uzyskają kolejny , biokompatybilny materiał do wypełniania kanałów korzeniowych.

Analiza prac dotyczących chirurgii endodontycznej doprowadziła do wniosku, że zastosowanie w ostatnich latach mikroskopu endodontycznego, mikro-narzędzi (  kirety, lusterka, i in.), specjalnych  końcówek ultradźwiękowych (ultra-sonic retro-tips Satelec Aceton) i materiału ProRoot MTA spowodowało zwiększenie sukcesu leczenia chirurgicznego do prawie 90%. Nie bez znaczenia jest również  wprowadzenie do diagnostyki trudnych przypadków mikro-CT i CBCT.

Bardzo ważne jest jak najszybsze zakończenie leczenia endodontycznego szczelnym wypełnieniem jamy zęba tzn. wypełnienie komory cementem szkłojonomerowym a ubytku - materiałem złożonym lub amalgamatem. Nieszczelne bowiem wypełnienie części koronowej, jak podkreślało wielu autorów, staje się częstym powodem niepowodzeń leczenia endodontycznego. Z prac dotyczących odbudowy wkładami  koronowo-korzeniowymi znacznie zniszczonych koron zębów wynika, że wkłady z w włókien szklanych powodują mniej   naprężeń  aniżeli wkłady metalowe.

Endodoncja w ciągu ostatnich dwudziestu lat poczyniła ogromne postępy, głównie dzięki rozwojowi technologicznemu. Natomiast  rozwój „ biologiczny” jest powolniejszy. W obecnym stanie wiedzy nie można na przykład wyleczyć miazgi w stanie zapalnym, pozostaje jej usunięcie poprzez ekstyrpację w znieczuleniu oraz nie można zachować zębów złamanych pionowo.

XV Konferencja ESE w Rzymie była bardzo dobrze zorganizowana zarówno pod względem naukowym jak i logistycznym. Oczywistą jest zasługa  głównych organizatorów  kongresu czyli Włoskiego Towarzystwa Endodontycznego na czele z dr Marco Martignoni, ale nie można pominąć zasług licznych sponsorów. Platynowym sponsorem była firma Densply Maillefer, potem byli tylko sponsorzy srebrni i brązowi.

Bardzo miłą częścią XV Kongresu ESE były spotkania towarzyskie:  Welcome Cocktail w hotelu Cavalieri, Recepcja w pięknej Villa Miani połączona z pokazem ogni sztucznych. Jedyną wadą kongresu był brak czasu na spotkanie z urokami Wiecznego Miasta.