Metody
i zasady leczenia endodontycznego
Leczenie
endodontyczne na jednej wizycie.
Zasady
ogólne (cz.II.)
Jerzy Krupiński Z
Zakładu Propedeutyki
Stomatologii Zachowawczej Instytutu
Stomatologii CM UJ
Kierownik:
doc. dr hab. med. Jerzy Krupiński
Praca recenzowana |
Przypomnijmy podstawową zasadę ogólną leczenia
endodontycznego. Podstawowa zasada to opracowanie
mechaniczne i chemiczne kanału korzeniowego oraz
szczelne jego wypełnienie na jednej wizycie (2,
4, 6, 11, 17, 18). Aby tego dokonać, musimy przestrzegać
i kierować się następującymi wskazówkami:
1. Zawsze bezpośredni wgląd dokanału - "korona
się nie liczy".
Jest to jedna z ważniejszych zasad. Popełnienie tutaj błędu, może być
przyczyną dużych trudności w wykonaniu prawidłowego leczenia, a czasem
wręcz go uniemożliwić. Nie chodzi o bezmyślne ścinanie korony. Dojście
do komory musi być takie, aby po jej otwarciu, był bezpośredni wgląd
do kanałów. Musimy tu oczywiście pamiętać o budowie i położeniu komór
w poszczególnych grupach zębowych i w poszczególnych zębach. W zębach
bocznych, zwracamy szczególną uwagę na skośne ścięcie szkliwa i zębiny
od strony powierzchni okluzyjnej i granicy ściany np. policzkowej w kierunku
komory, tak aby nie podcinać ścian zęba u podstawy, czyli na poziomie
szyjki zęba (ryc. 1). W ten sposób, mimo szerokiego otwarcia od strony
powierzchni okluzyjnej, ściany zęba nie zostaną osłabione.
W zębach trzonowych dolnych często jest wskazane obniżenie ściany policzkowej,
ale bez podcinania jej u podstawy. Oszczędzanie powierzchni żującej zębów
bocznych, poprzez
niewielkie wypreparowanie zarysu na powierzchni żującej powoduje, że
następnie na "ślepo" poszukujemy położenia ujść kanałów zazwyczaj podcinając
ściany zęba u podstawy na poziomie szyjek. Nie tylko utrudnia to znacznie
opracowanie poszczególnych kanałów, ale jest powodem póüniejszego dobrze
znanego z praktyki odłamywania się ścian zęba, już po jego wypełnieniu.
Z kolei w zębach siecznych dolnych, często jest konieczne wejście do
komory od strony powierzchni siecznej i częściowo policzkowej (ryc.2).
W ten sposób uzyskujemy
|
|
dobry, widoczny bezpośrednio dostęp do kanału, i często dzięki temu wykrywamy
dodatkowe kanały w zębach siecznych i kłach dolnych (ryc.3). Przy dzisiejszych
możliwościach odbudowy materiałami adhezyjnymi takie preparowanie nie
stanowi żadnej przeszkody. W leczeniu endodontycznym, najważniejszy jest
korzeń, a tym samym możliwość utrzymania jego po prawid łowym leczeniu
endodontycznym (4, 6, 19). Nie wolno zapominać, że własny korzeń jest
najlepszym implantem, dlatego jego utrzymanie jest
tak istotne dla pacjenta, o czym warto poinformować go przed rozpoczęciem
leczenia.
2. Stale kontrolować ustaloną na początku leczenia długość roboczą kanału.
To druga ważna czynność, którą należy wykonać po wprowadzeniu pierwszego
instrumentu do kanału korzeniowego.
Długość roboczą określamy rutynowo za pomocą endometru /ryc.4/. To elektroniczne
urządzenie czwartej i piątej generacji, pozwala na bardzo precyzyjne ustalenie
miejsca przewężenia fizjologicznego w okolicy wierzchołka (1, 5, 6, 8).
Pozwala ono na wyeliminowanie kłopotliwego wykonywania zdjęć radiologicznych
z wprowadzonym instrumentem podczas leczenia, oszczędzając czas i ograniczając
napromieniowanie pacjenta i środowiska. Jednakże w wyjątkowych, bardzo
nielicznych przypadkach, wykonanie zdjęcia radiologicznego może być konieczne.
W tych wyjątkowych przypadkach, jeżeli nie dysponujemy radiowizjografią
lub
|
|
Ryc. 2. Otwarcie komory w
zębach siecznych dolnych.
aparatem rentgenowskim na miejscu, musimy włożyć do kanału sztyft gutaperkowy
na wiadomą określoną długość, zamknąć ubytek fleczerem i skierować pacjenta
do najbliższej pracowni radiologicznej. Długość robocza kanału, powinna
być bezwzględnie odnotowana w karcie chorego. Metody elektronicznego
pomiaru długości roboczej przy użyciu różnych endometrów będą omówione
w kolejnym artykule.
3. Mechaniczne opracowanie kanału zależy od użytego
instrumentarium.
Używamy do tego celu instrumenty palcowe lub rotacyjne (ryc.5, 6a i 6b),
albo oba w odpowiedniej
Ryc. 3. Widoczne dwa kanały w
zębie 43 znalezione dzięki wejściu od strony wargowej
przy brzegu siecznym. Widoczne przy okazji dwa korzenie
zęba 44.
|
|
kolejności.
Dokładne techniki opracowania kanału będą omówione
w późniejszych artykułach. W zależności od anatomii
i zakrzywienia kanału zastosujemy odpowiednią metodę
mechanicznego opracowania kanału (step back, crown
down). Każde mechaniczne opracowanie kanału, ma na
celu usunięcie tkanki miazgi i nadanie wyraźnie stożkowatego
kształtu kanałom. Nadanie takiego kształtu jest warunkiem
prawidłowego wypełnienia kanału, i to nie zależnie
od zastosowanej techniki
jego wypełniania.
4. Praca w kanale zawsze na mokro, nie wprowadzamy instrumentów do suchego
kanału.
Praca w suchym kanale to prawie pewne złamanie instrumentu. Dlatego, nie
wolno zapomnieć o zwilżeniu kanału przed wprowadzeniem instrumentu. Dopóki
kanał nie jest wystarczająco poszerzony, nie ma możliwości wprowadzenia
podchlorynu sodu, który rutynowo używamy do przepłukiwania kanałów. Dlatego
kiedy udrażniamy na samym początku wąski kanał, należy instrument powlec
lubrikantem, może to być czysta apteczna gliceryna lub gotowe preparaty
takie jak File-Eze firmy Ultradent lub Re-cep, zawierające środek chelatujący
EDTA (ryc. 7). Po wstępnym poszerzeniu, kanał często przepłukujemy 2,5%
podchlorynem sodu (ryc.8), który poza działaniem przeciwbakteryjnym i rozpuszczającym
resztki miazgi zębowej, nawilża kanał a tym samym sprawia, że kolejne wprowadzane
instrumenty pracują w mokrym kanale. Konieczność pracy w mokrym kanale,
dotyczy zarówno pracy instrumentam palcowymi jak i rotacyjnymi.
5. Nie przechodzić instrumentami poza ustaloną długość
roboczą - poza przewężenie fizjologiczne.
Opracowanie kanału, powinno sięgać do przewężenia fizjologicznego i to
zarówno przy opracowaniu kanałów w zębach z żywą jak i z martwą miazgą.
Powyżej przewężenia fizjologicznego znajduje się tkanka mieszana miazgowo-ozębnowa,
która nawet przy obecności zmian okołowierzchołkowych pozostaje żywa (1,
8, 10, 12, 13, 16, 19). Przejście instrumentami, a następnie wypełnienie
kanału poza przewężenie fizjologiczne niszczy tą ważną dla procesów gojenia
tkankę. Ponadto powoduje, że przy zainfekowanych kanałach infekcję przepychamy
do tkanek okołowierzchołkowych, co prowadzi do ich zapalenia, względnie
do zaostrzenie przewlekłego zapalenia. Stąd w takich przypadkach, zwykle
po wizycie występują objawy kliniczne w postaci bólu, obrzęku, temperatury,
względnie jednego z tych objawów, co świadczy o przejściu infekcji do tkanek
okołowierzcholkowych (3, 9, 14, 15). Dlatego, po wprowadzeniu pierwszego
instrumentu, ustalamy długość roboczą, która zawsze powinna sięgać nie
dalej niż przewężenie fizjologiczne, czyli jest to około 1-2 mm od wierzchołka
radiologicznego. Pracujemy zawsze w obrębie kanału korzeniowego. Jak to
zrobić? - o tym w dalszych artykułach.
6. Nigdy nie wprowadzać do kanału sączków na igle
Millera.
Kanały zawsze tylko przepłukujemy i usuwamy zwartość poprzez |
|
Ryc. 4. Endometr APIT japońskiej
firmy Osada.
odsączanie za pomocą sączków papierowych.Używane ciągle igły Millera
z nawiniętą watą, powodują przepychanie zawartości kanału poza wierzchołek.
Igła taka działa na zasadzie tłoku.
Dlatego od wielu lat nie jest stosowana w endodoncji, ze względu na łatwe
przepychanie zawartości kanału poza wierzchołek. Do odsączania używamy
wyłącznie sączków papierowych (ryc.9).
|
|
7.
Nigdy nie wprowadzać do kanału leków między wizytami
/wyjątek metoda z zastosowaniem wodorotlenku wapnia/.
Są dwie sytuacje, w których nie leczymy zębów endodontycznie na 1 wizycie.
Pierwsza to taka, kiedy z kanału mamy wysięk, którego nie możemy opanować,
i druga kiedy pacjent nie dysponuje odpowiednią ilością czasu przewidzianą
do wykonania zabiegu. Utrzymywanie się wysięku mimo mechaniczno-chemicznego
opracowania kanału powoduje, że odraczamy jego wypełnienie do następnej
wizyty. W tej sytuacji, kanał korzeniowy zostawiamy pusty, po to aby wysięk
miał się gdzie gromadzić. Jedynie do komory zakładamy kuleczkę z waty z
10% formaliną dobrze odsączoną, a ubytek szczelnie zamykamy fleczerem.
Jeżeli jest to wysięk podbarwiony krwią lub krwawienie, to prawdopodobnie
przechodzimy instrumentem poza wierzchołek i należy skrócić ustaloną długość
roboczą. Założenie do kanału w tej sytuacji wodorotlenku wapnia ma swoje
uzasadnienie, ponieważ działa bakteriobójczo, i jeżeli tylko nie zostaje
wtłoczony poza otwór wierzchołkowy spełni swoje zadanie, co potwierdzają
liczne na ten temat opublikowane prace.
Ryc. 5. Instrumenty palcowe: A/ K-file,
B/ K-Reamer. |
|
Ryc. 6a. Zestaw instrumentów
rotacyjnych HERO 642.
My jednak, nie stosujemy tej metody postępowania, ponieważ po opracowaniu
już mechanicznym ale także chemicznym kanału, bakterie zostają usunięte
w takim stopniu, że pozostawienie pustego kanału, pozwala na gromadzenie
wysięku, a założona do komory formalina na kuleczce z waty zamieniając
się w paraformaldehyd, dostatecznie dezynfekuje opracowany kanał przez
kilka najbliższych dni (7,9,17).
Leczenie zębów z miazga żywą (zasady ogólne)
Leczenie endodontyczne zębów z żywą miazgą, wykonujemy w następujących
przypadkach: zapalenia miazgi nieodwracalne, zwyrodnienia miazgi, resorpcja
wewnętrzna, przerostowe zapalenie miazgi, i wskazania protetyczne. Metoda
leczenia polega wyłącznie na zabiegu, który nazywamy pulpectomią, czyli
usunięciu miazgi z komory i z kanałów korzeniowych.
|
|
Częściowe
usunięcie miazgi tylko z komory, może mieć miejsce
czasowo, na krótki lub dłuższy okres w takich przypadkach,
jak szybkie udzielenie pomocy bardzo cierpiącemu
pacjentowi, lub przy nie całkowitym uformowaniu wierzchołka
w zębach rozwijających się. Zabiegi na miazdze żywej
wykonujemy wyłącznie w znieczuleniu. Powoduje to,
że pacjent cierpiący, po zdiagnozowaniu a następnie
znieczuleniu przestaje odczuwać dolegliwości a cały
zabieg przeprowadzamy bezboleśnie.
Pacjent, który nie ma dolegliwości, nie będzie ich miał podczas procesu
leczenia. Prawidłowo przeprowadzone leczenie również uwalnia pacjenta od
dolegliwości po zakończonym leczeniu. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja,
kiedy do leczenia zębów z żywą miazgą stosujemy środki do dewitalizacji
miazgi. Niestety większość stomatologów w naszym kraju używa stale te środki,
mimo, że w wielu podręcznikach z zakresu endodoncji i publikacjach na ten
temat już się nawet nie wspomina o takiej metodzie. O szkodliwości takiego
postępowania powiedziałem dostatecznie dużo w poprzednim artykule. Walka
z bólem powinna się odbywać wyłącznie poprzez stosowanie znieczulenia.
Najlepszym sposobem na przestawienie się z metody dewitalizacyjnej na pracę
wyłącznie w znieczuleniu jest całkowite usunięcie pasty dewitalizacyjnej
z gabinetu.
Ryc. 6b. Wygląd części pracującej
instrumentu HERO 642. |
|
Ryc. 7. Lubrikant FILE-EZE.
Każdy stomatolog usuwa zęby stosując
znieczulenie, to samo można zrobić wykonując
pulpektomię, opracowując ubytek, a więc we wszystkich
przypadkach leczenia zębów z żywą miazgą. Względy
etyczne i humanitarne wymagają od nas jako stomatologów
pracy bez bólu. Dostępne dzisiaj środki znieczulające
i techniczne, pozwalają na bezpieczną i bezbolesną
pracę. Ilość środka znieczulaj ącego potrzebna
do zbiegów endodontycznych jest zazwyczaj mniejsza
niż do ekstrakcji zębów. Problemem dla stomatologów
jest zwykle leczenie zębów bocznych / trzonowych
i przedtrzonowych/. Ale w tych przypadkach możemy
na pierwszej wizycie wykonać tylko amputację,
lub amputację i ekstyrpację, a na kolejnych wizytach
opracowywać i wypełniać poszczególne kanały.
W ten sposób przyniesiemy natychmiastową ulgę
pacjentowi, bez konieczności wykonywania czasochłonnego
zabiegu wyłuszczenia i wypełnienia kilku kanałów
na pierwszej wizycie. Natomiast, jeżeli dysponujemy
czasem możemy cały zabieg pulpectomii wraz z
wypełnieniem kanałów w zębach wielokorzeniowych
wykonać
|
Ryc.8. Podchloryn sodu |
|
Ryc. 9. Sączki papierowe.
również na jednej wizycie. Jeżeli jednak robimy to na jednej wizycie, to
zawsze opracowujemy i wypełniamy po kolei każdy z kanałów. Nie polecam
najpierw opracowywania wszystkich kanałów a potem ich wypełniania. Dopiero
po opracowaniu i wypełnieniu jednego kanału przystępujemy do kolejnego.
Leczenie zębów z miazgą martwą (zasady ogólne)
Zęby z martwą miazgą traktujemy zawsze jako zęby z infekcją w obrębie kanału
i to niezależnie od tego, czy są obecne zmiany okołowierzchołkowe, czy
ich nie ma. Masy nekrotyczne z kanału, powinny być usunięte w całości na
pierwszej wizycie, kanał opracowany mechanicznie i chemicznie oraz szczelnie
wypełniony. Każdy stomatolog doskonale wie, że jeżeli taki ząb usuniemy
to cały problem znika. A co to oznacza? Oznacza to, że infekcja jest w
obrębie kanału, w obrębie zęba, a nie poza nim w tkankach okołowierzchołkowych.
Tak więc, jeżeli umiejętnie usuniemy infekcję z kanału nie przepychając
jej poza wierzchołek a ewentualne pojedyncze bakterie, pozostałe w kanale
zablokujemy poprzez szczelne wypełnienie kanału, to efekt leczenia
zachowawczego musi być taki sam, a nawet lepszy, niż po ekstrakcji zęba.
Dlaczego lepszy? - ponieważ podczas ekstrakcji otwieramy szeroko łożysko
naczyniowe, powodując bakteriemię, czego możemy uniknąć stosując umiejętnie
przeprowadzone leczenie endodontyczne. Widać to najlepiej w przypadkach
pacjentów z obrzękiem, naciekiem ewentualnie uformowanym ropniem, który
oczywiście nacinamy. W takich przypadkach (ryc. 10) udrożnienie kanału,
szczelne jego wypełnienie na tej samej wizycie, powoduje bardzo szybkie
znikanie objawów infekcji /obrzęk, ból, temperatura/. Kiedy więcej niż
jedna wizyta?.
W przypadku utrzymującego się po całkowitym opracowaniu |
|
Ryc. 10. Pacjentka LM, lat
22, ząb 36. A/ zdjęcie przed zabiegiem, B/ bezpośrednio
po wypełnieniu kanałów na jednej wizycie w dniu
zgloszenia się pacjętki z obrzękiem i naciekiem.
Obrzęk i naciek całkowice ustąpił po 24 godz.
kanału wysięku, przy czym ząb szczelnie zamykamy. Nie zostawiamy otwartego,
ponieważ usunęliśmy bakterie i nie można dopuścić, aby bakterie z jamy
ustnej dostały się do opracowanego kanału, gdzie znajdą wspaniałe warunki
do rozwoju. Do komory zakładamy sterylną kuleczkę z waty zanurzoną w
10% formalinie i dobrze odsączoną, chociaż wielu autorów poleca wyłącznie
sterylna kuleczkę z waty i szczelne zamknięcie ubytku, uważając, że nie
udowodniono dostatecznie korzyści płynących z zastosowania jakiegokolwiek
medykamentu założonego do jamy zęba (3, 4, 15, 19). Ogólne zasady postępowania
w zapaleniach tkanek okołowierzcholkowych ostrych czy przewlekłych, nie
różnią się zasadniczo od postępowania z zębami z miazgą nekrotyczną.
Istnieje tutaj więcej polecanych metod postępowania, w zależności od
rodzaju zmian w tkankach okołowierzchołkowych. Chociaż radiologicznie
zmiany okołowierzchołkowe w niektórych przypadkach są niewidoczne, to
histologicznie zawsze ozębna i tkanki okołowierzchołkowe przy obecności
martwej miazgi w kanale wykazują zmiany zapalne. Generalnie należy pamiętać,
że najistotniejszym zabiegiem w leczeniu zapalenia tkanek okołowierzchołkowych
i to zarówno w przypadkach ostrych jak i przewlekłych jest usunięcie
mas nekrotycznych i wszystkich czynników drażniących z kanału i szczelne
jego wypełnienie!! (2, 4, 5, 9, 11, 14, 17, 18, 19)
Kiedy podajemy antybiotyk? - we wszystkich stanach ostrych, ale z objawami
infekcji /obrzęk, ból, temperatura/, zwykle na 1 godzinę przed zabiegiem.
Następnie u pacjentów wysokiego i średniego ryzyka w każdym przypadku
rozpoczęcia leczenia zęba z martwą miazgą niezależnie od objawów lub
ich braku. Szczegółowe omówienie antybiotykoterapii w leczeniu endodontycznym,
będzie jednym z tematów kolejnego artykułu.
Piśmiennictwo
1. ElAyouti A., Weiger R., Lost C.:Frequency of overinstrumentation with
an acceptable radiographic working length. Journal of Endodontics, 27;
1,2001,49-52
2. ELEAZER P.D., ELEAZER K.R.: FLAREUP rate in Pulpally Necrotic Molars
in One-Visit Versus Two-Visit Endodontic Treatment. Journal of Endodontics
Vol.24; septemper 1998, 614-616.
3. Fava L.R.G., Acute apical periodontitis: incidence of post-operative
pain using two different root canal dressings. International Endodontics
Journal1998; 31, 343-347
4. Glickman G.N., Kooch K.A.: 21stń century endodontics. JADA, Vol. 131,
June 2000
5. Gutierez J.H., Brizuela C. & Villota E.: Human
|
|
teeth with periapical
pathosis after overinstrumentation and overfilling
of the root canals: a scanning electron microscopic
study. International Endodontic Journal,32; 40-48,1999.
6. Gutmann J.L.: Knowledge and advocacy - the keys to streghtening endodontics
for the future. Journal of Endodontics, 27;2,2001,135 /news/
7. Longman L.P., Preston A.J., Martin M.V., Wilson N.H.F,: Endodontics
in the adult patient: the role of antibiotics. Journal of Dentistry 28;2000,
539-548
8. Marques M.D., Moreira B., Eriksen M.: Prevalence of apical periodontitis
and results of endodontic treatment in an adult, Portuguese population.
International Endodontic Journal
1998;31, 161-165
9. Peters L.B., Wesselink P.R., Buijs J.F., Winkelhoff A.J.: Viable Bacteria
in root dentinal tubules of teeth with apical periodontitis. Journal of
Endodontics, 27; 2,2001,76-81
10. Portenier J., Lut F. & Barbakow F.: Preparation of the apical part
of the root canal by Lightspeed and step-back techniques. International
Endodontic
Journal 1998; 31. 103-111
11. Qualtrough A,J,E., Whitworth J.M. & Dummer P.M.H.: Preclinical
endodontology: an international comparison. International Endodontic Journal,
32; 406-414, 1999.
12. Riccuci D.: Apical limit of root canal instrumentation and obturation,
part 1. Literature review International Endodontic Journal 1998; 31, 384-393
13. Ricucci D. & Langeland K.: Apical limit of root canal instrumentation
and obturation, part 2. A histological study International Endodontic Journal
1998; 31, 394-409
14. Siqueria J.F.: Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated
teeth can fail. International Endodonting Journal; 34, 1-10, 2001
15. Tanomaru Filho M., Leonardo M.R.., Silva L.A.B.: Effect of different
root canal sealers on periapical repair of teeth with chronic periradicular
periodontitis. International Endodontic Journal 1998; 31, 85-89
16. Timpawat S., Amornchat C., Trisuwan W.: Bacterial Coronal leakage after
obturation with three root canal sealers. Journal of Endodontics, 27;1,2001,36-39
17 Trope M., Delano E.O., Orstavik D.: Endodontic Treatment of teeth with
apical periodontitis: SINGLE VS. MULTIVISIT TREATMENT. Journal of Endodontics,
vo.25. No 5, may 1999
18. Musikant B.M., Cohen B.I., Deutsch A.S.: Traditional, modern and post-modern
endodontics: part one. Endodontic Practice, January 2000;
str.18-27.
19. Beer r., rateitschak h., wolf h.f.: endodontology,
thieme stuttgart - new york - 2000. color atlas of dental medicine. |
|