Leczenie endodontyczne na jednej wizycie.  Najczęstsze błędy w leczeniu endodontycznym. (cz.III.)

1. Pominięcie jednego z kanałów.
Najczęściej zdarza się to w zębach: 4,5,6 górnych, 1,2,3,6 dolnych, czasem 4,5 dolnych i sporadycznie w pozostałych zębach. Jeżeli po otwarciu komory zęba uważanego za jednokanałowy, ujście kanału nie znajduje się w centrum komory, należy szukać kanału drugiego. Pominięcie jednego z kanałów daje objawy kliniczne i radiologiczne. Klinicznie obserwujemy utrzymywanie się dolegliwości, a radiologicznie powstanie zmian w okolicy okołowierzchołkowej lub ich utrzymywanie, mimo prawidłowego wypełnienia kanału. Jeden z przykładów przedstawiony na ryc.1A i B, dotyczy pacjentki, która rok wcześniej miała leczony ząb 32 z powodu zapalenia nieodwracalnego miazgi. Pacjentka zgłosiła się po roku podając, że właściwie to stale odczuwa dolegliwości ze strony tego zęba. Dolegliwości były stosunkowo niewielkie, ale ząb był wrażliwy przy nagryzaniu. Po wykonaniu zdjęcia radiologicznego skośnego bocznego, zauważyłem zarys drugiego korzenia /ryc. 1A/ i obecność poszerzenia szpary ozębnej. Po otwarciu komory, stwierdziłem obecność ujścia drugiego kanału, który opracowałem i wypełniłem /ryc. 1B/. Dolegliwości całkowicie ustąpiły. W drugim przypadku /ryc.2 A, B i C/, pacjent zgłosił się do kontroli, skarżąc się na bóle występujące pod wpływem temperatury /zimno, ciepło/ w okolicy zęba 45, 44. Stwierdzono głęboki ubytek próchnicowy w okolicy szyjki zęba 45 /ryc. 2A/, i postawiono rozpoznanie: nieodwracalne zapalenie miazgi. Po opracowaniu ubytku i otwarciu komory, znalazłem ujście kanału położone ekscentrycznie po stronie policzkowej i bardziej dystalnie. Po opracowaniu kanału i wypełnieniu, wykonano zdjęcie radiologiczne skośne boczne/ryc. 2B/, dla uwidocznienia przebiegu i usytuowaniu drugiego kanału, którego ujście nie było widoczne bezpośrednio na dnie komory. Na zdjęciu uwidocznił się wyraźniej drugi korzeń, położony bardziej językowo i medialnie.
Po ponownym otwarciu komory kanał odnaleziono, opracowano i wypełniono /ryc. 2C/. Przykład trzeci / ryc.3A,B i C/ dotyczy pacjentki skierowanej do mnie, ponieważ lekarz nie mógł odnaleźć kanału w zębie 43. Rozpoznanie postawione przez kierującego lekarza, to przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Wykonano zdjęcie radiologiczne, na którym widać dwa kanały, jeden z rozpoczętym leczeniem i włożonym sztyftem gutaperkowym, sięgającym po- łowy długości korzenia i drugi kanał znacznie dłuższy, biegnący w kierunku wierzchołka korzenia, przy którym widoczna była zmiana okołowierzchołkowa /ryc.3A/. Aby znaleźć drugi kanał, dokonałem otwarcia komory od strony brzegu siecznego. Po odnalezieniu drugiego ujścia, kanały opracowano i wypełniono. Były one położone policzkowo /znacznie krótszy/ i językowo. Oba po wypełnieniu widoczne na zdjęciu skośnym bocznym /ryc. 3B/. Przy okazji widoczny niedopełniony kanał w zębie 44 i nie leczony kanał w drugim korzeniu tego zęba. Korzenie położone policzkowo i językowo. W zębie 45 widoczny niedopełniony kanał. Na ryc. 3C, widać wszystkie trzy zęby z prawidłowo wypełnionymi kanałami.

2. Błędna diagnoza.
Może być hypo jak i hiperdiagnoza. W tych przypadkach możemy, albo zrezygnować z zabiegu leczenia endodontycznego, albo wykonać takie leczenie niepotrzebnie, nie uzyskując ustąpienia dolegliwości. Zdarzają się też pomyłki co do lokalizacji bólu. Pacjent sugeruje występowanie bólu zęba w szczęce, a może to być ból zęba w żuchwie. Szczególnie trudne do zdiagnozowania są zęby trzonowe, ponieważ w jednym korzeniu może być miazga nekrotyczna z, lub bez zmian okołowierzchołkowych, w pozostałych natomiast żywa, w stanie zapalenia nieodwracalnego. Zdarzają się również zębiniaki luźno leżące w komorze miazgi, w zębach, które nie mają ubytku, ani żadnego wypełnienia. Przykładem może tu być przypadek przedstawiony na ryc. 4A, B. Pacjent został skierowany do gabinetu z kliniki neurologicznej, z powodu silnych dolegliwości o charakterze neuralgii III gałęzi nerwu trójdzielnego po lewej stronie twarzy. Wcześniej był konsultowany w klinice laryngologicznej, w kierunku zapalenia ucha środkowego z wynikiem negatywnym. Do kliniki neurologicznej trafił skierowany przez lekarza stomatologa. Mimo prowadzonego leczenia neurologicznego bóle jedynie nieco zostały stłumione, stąd skierowanie do naszego gabinetu. Pacjent w wieku 35 lat był bardzo cierpiący, wyglądał na ciężko chorego. Badaniem stomatologicznym udało się jedynie stwierdzić nieznaczną wrażliwość zęba 36 przy opukiwaniu. Wykonano zdjęcie radiologiczne, na którym zauważono obecność przyściennego dość dużego zębiniaka w obrębie komory oraz wyraźne poszerzenie szpary ozębnej przy korzeniu dystalnym. Na tej samej wizycie otworzyłem komorę zęba 36. Stwierdziłem nekrotyczną miazgę w korzeniu dystalnym i żywą miazgę w kanałach w korzeniu mezialnym. Wykonałem znieczulenie przewodowe, następnie opracowałem i wypełniłem wszystkie trzy kanały na tej samej wizycie. Na trzeci dzień dolegliwości całkowicie ustąpiły. Inny przykład to pacjentka lat 38, która skarżyła się na silne napadowe bóle w okolicy zębów trzonowych górnych po stronie lewej. Po przeprowadzonym badaniu, stwierdzono nieodwracalne zapalenie miazgi zęba 27. Ząb ten nie posiadał żadnego ubytku ani wypełnienia. Przyczyną był widoczny na zdjęciu radiologicznym luźno leżący w komorze miazgi zębiniak /ryc. 5/.

3. Przejście instrumentami poza wierzchołek.
Błąd, który jest popełniany dość powszechnie i ma poważne konsekwencje w postaci powikłań, występujących w trakcie jak i bezpośrednio po zakończonym leczeniu /1, 2, 3, 4/. O przechodzeniu instrumentami poza wierzchołek świadczyć może utrzymujące się krwawienie z kanału, wystarczy wtedy skrócić długość roboczą o 1 – 2 mm i krwawienie zwykle ustępuje. Zranienie tkanek okołowierzcholkowych instrumentami kanałowymi, powoduje nie tylko uszkodzenie mechaniczne, znaczne uszkodzenie niezwykle wartościowej tkanki, ale także związane jest zawsze z przejściem infekcji z zakażonych kanałów do tkanek okołowierzchołkowych. Na ryc. 6A, B i C, widoczne jest znaczne przepchanie materiału wypełniającego poza wierzchołek, związane z opracowywaniem kanału w tych samych granicach. Bezpośrednio po wypełnieniu wystąpił ból i obrzęk. Podanie antybiotyku u pacjenta spowodowało ustąpienie objawów, ale jak widać na zdjęciach kontrolnych po 2 i 4 latach, gojenie tej okolicy jest znacznie utrudnione.

4. Przedłużanie leczenia.
Każde przedłużanie leczenia o kolejne wizyty jest niekorzystne. Za każdym razem otwarcie zęba z pustą komorą i kanałami korzeniowymi powoduje wejście bakterii z jamy ustnej. Część z tych bakterii znajduje doskonałe warunki do bytowania i rozwoju w okresie między wizytami. Dlatego najkorzystniej jest szczelnie wypełnić kanał korzeniowy bezpośrednio po jego opracowaniu, niezależnie czy w kanale znajdowały się wcześniej bakterie /zęby z nekrotyczną miazgą/, czy ich nie było /zęby z żywą miazgą/. Leczenie endodontyczne na wielu wizytach, jak wynika z wielu publikacji, jest dzisiaj niczym nie uzasadnione. Przykładem może być przypadek widoczny na ryc.7 A,B i C. Pacjentka lat 21 została skierowana do gabinetu z powodu kolejnego wystąpienia obrzęku twarzy po stronie lewej i nacieku w okolicy zęba 36. Ząb ten z rozpoznaniem przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, został poddany leczeniu 5 miesięcy temu. Na kolejnych wizytach zmieniano lekarstwa zakładane początkowo do komory a następnie do kanałów, lub ząb otwierano z powodu zaostrzeń i następnie próbowano po ich ustąpieniu, ponownie opracowywać kanały i wprowadzać kolejne leki. W ciągu tych 5 miesięcy ząb był leczony na 22 wizytach. Na ostatniej wizycie po stwierdzeniu ponownego obrzęku i nacieku, ząb otwarto podano kolejny raz antybiotyk, i zaproponowano usunięcie zęba. Ponieważ pacjentka chciała koniecznie ząb zachować, została skierowana do mnie do gabinetu. Pacjentka od dwóch dni brała antybiotyk Dalacin C, 3x dziennie po 300mg. Mimo to obrzęk i naciek utrzymywał się, ząb był otwarty. Po zbadaniu pacjentki stwierdziłem, że kanał w korzeniu dystalnym został bardzo szeroko poszerzony, łącznie z otworem fizjologicznym. Kanał opracowano i ukształtowano 3 mm krócej od wierzchołka, ze względu na bardzo szerokie połączenie z okolicą okołowierzchołkową szczelnie wypełniono gutaperką, metodą kondensacji bocznej /ryc. 7B/. Korzeń mezialny z dwoma kanałami nie był ruszany, dlatego do komory założono kuleczkę z waty nasączoną 10% formaliną i ubytek szczelnie zamknięto. Po 6 godzinach od zabiegu, obrzęk i naciek zaczął wyraźnie ustępować a na następny dzień ustąpił całkowicie. Po dwóch dniach nie było już śladu obrzęku i nacieku, a ponieważ pacjentka była w osłonie antybiotykowej, na kolejnej wizycie opracowano oba kanały w korzeniu mezialnym i wypełniono gutaperką, metodą bocznej kondensacji. Żadne dolegliwości już nie wystąpiły. Na zdjęciu wykonanym po 10 dniach od zakończenia leczenia, widać już zmniejszenie zmian okołowierzchołkowych /ryc. 7C/.

5. Niedopełnienie kanału.
Szczelne wypełnienie kanału jest zawsze bardzo żmudnym zadaniem, które musi uwzględnić dwa aspekty. Pierwszy aspekt, to jest szczelne wypełnienie kanału i drugi to zasięg wypełnienia, który powinien sięgać dokładnie do otworu fizjologicznego /4,5/. Nie wykonanie jednego z tych dwu istotnych warunków, prowadzi do niepowodzenia leczenia. Niedopełnienie kanału, nawet przy szczelnym wypełnieniu pozostałej jego części zwykle wcześniej lub później prowadzi do zapaleń tkanek okołowierzchołkowych, a w przypadku leczenia zębów z miazgą nekrotyczną do powiększenia zmian okołowierzchołkowych ze wszystkimi konsekwencjami /7,8,9/. Dlatego, jeżeli stwierdzamy niedopełnienie kanału więcej niż 2-3 mm od wierzchołka radiologicznego, wypełnienie musimy powtórzyć. Ogromna i często przez wielu stomatologów niedoceniana przewaga wypełniania kanałów metodą kondensacji bocznej gutaperki, polega na tym, że zawsze dokładnie wiemy na jaką długość został wprowadzony sztyft główny. Wypełniając kanał pastami i igłą Lentulo, nigdy nie jesteśmy w stanie przewidzieć do jakiego miejsca kanał zostaje wypełniony, nawet jeżeli opracowaliśmy go na podstawie pomiarów elektronicznych /endometr/, czy radiologicznych na wyznaczoną długość roboczą. Natomiast, jeżeli sztyft główny gutaperkowy został wprowadzony na znaną nam długość, w wypadku stwierdzenia niedopełnienia, zawsze wiemy o ile musimy zwiększyć długość roboczą kanału. A oto przykład: pacjent l. 55 zgłosił się do gabinetu z powodu dolegliwości przy nagryzaniu na ząb 42, który był leczony 6 miesięcy temu. Widać znaczne niedopełnienie kanału i zmianę okołowierzchołkową /ryc.8A,B i C/. Wykonano powtórne leczenie i wypełnienie kanału. Na zdjęciu po wypełnieniu uwidocznił się ząb 43, podobnie ze znacznym niedopełnieniem kanału, leczony w tym samym czasie i w tym samym gabinecie co ząb 42. Mimo braku dolegliwości ze strony zęba 43, kanał udrożniono i wypełniono do wierzchołka /ryc. 8C/. Inny przykład przedstawia rycina 9A, B i C. Pacjentka, u której osadzono most porcelanowy, zgłosiła się z obrzękiem i naciekiem w okolicy zębów filarowych 44 i 45. Po wykonaniu zdjęcia radiologicznego, stwierdzono w zębie 45 znacznie niedopełniony kanał, w okolicy wierzchołka widoczna rozległa zmiana i resorpcja wierzchołka. Postawiono rozpoznanie: ostry ropień okołowierzchołkowy. Na godzinę przed zabiegiem podano pacjentce 300 mg Dalacinu C. Po przewierceniu korony otwarto komorę, kanał korzeniowy udrożniono i po opracowaniu wypełniono. Dolegliwości całkowicie ustąpiły po 24 godzinach. Po dwóch latach od powtórnego leczenia, widoczne jest całkowite wygojenie okolicy okołowierzchołkowej.

6. Przepchanie materiału wypełniającego poza wierzchołek.
Wypełnienie poza wierzchołek, prowadzi podobnie jak niedopełnienie kanału do niepowodzenia leczenia. Trzeba tutaj wspomnieć, że przez wiele lat uważano, że lepiej jest kanał przepełnić niż nie dopełnić. Jednak w licznych badaniach /2, 3, 5/ stwierdzono, że materiał znacznie przepchany do tkanek okołowierzchołkowych, powoduje trudności w gojeniu się zmian /cofaniu zmian/. Nieznaczne przepchanie, wydaje się mieć mniej szkodliwy wpływ na proces gojenia, ale często jest przyczyną występowania powikłań w postaci dolegliwości bólowych czy obrzęku, bezpośrednio po wypełnieniu. Kiedyś, przy nieznacznym przepełnieniu kanału, stosunkowo często stwierdzałem dolegliwości bólowe, czasem wystąpienie obrzęku i konieczność podania antybiotyku. Dopiero, kiedy zrozumiałem, że opracowanie i wypełnienie kanału musi kończyć się w otworze fizjologicznym a nie radiologicznym, ilość tego typu powikłań spadła prawie do zera. A oto przykłady: na ryc. 10 A,B i C widoczny ząb 34 z dwoma kanałami, kanał od strony policzkowej dość znacznie przepełniony; kontrola po 4 latach wykazała zmniejszenie zmiany i nieznaczną resorpcję przepchanego materiału /wypełnienie pastą i igłą Lentulo/. Obecność materiału wypełniającego kanał w tkankach okołowierzchołkowych znacznie utrudnia proces gojenia, chociaż klinicznie nie ma objawów ze strony leczonego zęba.

7. Nieszczelne wypełnienie kanału.
To także częsta przyczyna niepowodzenia leczenia endodontycznego. Przy nieszczelnym wypełnieniu kanału, dochodzi do rozwoju bakterii, które w niewielkiej nawet ilości pozostały po mechaniczno – chemicznym opracowaniu kanału. Występuje tu zjawisko perkolacji. Jest to wciąganie płynu tkankowego do kanału zarówno z okolicy wierzchołkowej jak i od strony komory /7/. Płyn ten stanowi pożywkę dla bakterii, które dzięki temu, że dysponują wolną przestrzeni ą i pożywieniem, mogą doskonale się rozwijać. Nawet, jeżeli wypełnienie sięga do wierzchołka, ale kanał wypełniony jest nieszczelnie/ ryc.11A i B/, prowadzi to do powstania przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Przykładem jest pacjent, który skarżył się na występujące dolegliwości ze strony leczonego zęba, bóle przy nagryzaniu i utrzymujący się tępy ból w tej okolicy. Po powtórnym udrożnieniu, opracowaniu i szczelnym wypełnieniu kanału, wszystkie dolegliwości ustąpiły. 8. Pęknięcie podłużne korzenia podczas kondensacji bocznej gutaperki. Zbyt wielka siła użyta podczas bocznej kondensacji, może spowodować pękniecie podłużne korzenia. Bardzo trudno jest określić siłę, z jaką powinno się kondensować gutaperkę. Nie powinna ona być zbyt duża ani zbyt mała. Najlepiej jest wziąć pod uwagę stosunkowo niewielką twardość sztyftów gutaperkowych i wypróbować wcześniej np.: na zębie usuniętym, jaka siła jest potrzebna, aby skondensować gutaperkę. Ponadto, trzeba pamiętać, że kanał powinien mieć kształt rozbieżny w kierunku komory, co zapewnia podczas kondensacji prawidłową kondensację do boku, a nie rozpychanie ścian kanału. Pęknięcie wzdłuż korzenia powoduje, że mimo widocznego na zdjęciu prawidłowego wypełnienia kanału, pacjent odczuwa dość silne dolegliwości bólowe, które nie ustępują a raczej nasilają się. Pęknięcie podłużne korzenia zazwyczaj jest niewidoczne na zdjęciu radiologicznym. Jedyną możliwością leczenia w takiej sytuacji jest ekstrakcja zęba. Na ryc. 12 widać podłużne pęknięcie korzenia, na skutek zbyt dużej siły użytej przy kondensacji bocznej gutaperki. Mimo prawidłowego wypełnienia, pacjentka odczuwała dolegliwości ze strony leczonego zęba, które po dwu tygodniach od zakończenia leczenia wyraźnie się nasiliły. Postanowiono ząb usunąć. Dopiero po usunięciu było widoczne podłużne pękniecie korzenia.

Jerzy Krupiński Z Zakładu Propedeutyki Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii CM UJ
Kierownik:
doc. dr hab. med. Jerzy Krupiński
Praca recenzowana

Click here to add your own text