Leczenie endodontyczne na jednej wizycie. Zasady ogólne (cz.II.)

Leczenie endodontyczne na jednej wizycie.  Zasady ogólne (cz.II.)

Przypomnijmy podstawową zasadę ogólną leczenia endodontycznego. Podstawowa zasada to opracowanie mechaniczne i chemiczne kanału korzeniowego oraz szczelne jego wypełnienie na jednej wizycie (2, 4, 6, 11, 17, 18). Aby tego dokonać, musimy przestrzegać i kierować się następującymi wskazówkami:

1. Zawsze bezpośredni wgląd dokanału – “korona się nie liczy”.

Jest to jedna z ważniejszych zasad. Popełnienie tutaj błędu, może być przyczyną dużych trudności w wykonaniu prawidłowego leczenia, a czasem wręcz go uniemożliwić. Nie chodzi o bezmyślne ścinanie korony. Dojście do komory musi być takie, aby po jej otwarciu, był bezpośredni wgląd do kanałów. Musimy tu oczywiście pamiętać o budowie i położeniu komór w poszczególnych grupach zębowych i w poszczególnych zębach. W zębach bocznych, zwracamy szczególną uwagę na skośne ścięcie szkliwa i zębiny od strony powierzchni okluzyjnej i granicy ściany np. policzkowej w kierunku komory, tak aby nie podcinać ścian zęba u podstawy, czyli na poziomie szyjki zęba (ryc. 1). W ten sposób, mimo szerokiego otwarcia od strony powierzchni okluzyjnej, ściany zęba nie zostaną osłabione.
W zębach trzonowych dolnych często jest wskazane obniżenie ściany policzkowej, ale bez podcinania jej u podstawy. Oszczędzanie powierzchni żującej zębów bocznych, poprzez
niewielkie wypreparowanie zarysu na powierzchni żującej powoduje, że następnie na “ślepo” poszukujemy położenia ujść kanałów zazwyczaj podcinając ściany zęba u podstawy na poziomie szyjek. Nie tylko utrudnia to znacznie opracowanie poszczególnych kanałów, ale jest powodem późniejszego dobrze znanego z praktyki odłamywania się ścian zęba, już po jego wypełnieniu. Z kolei w zębach siecznych dolnych, często jest konieczne wejście do komory od strony powierzchni siecznej i częściowo policzkowej (ryc.2). W ten sposób uzyskujemy  dobry, widoczny bezpośrednio dostęp do kanału, i często dzięki temu wykrywamy dodatkowe kanały w zębach siecznych i kłach dolnych (ryc.3). Przy dzisiejszych możliwościach odbudowy materiałami adhezyjnymi takie preparowanie nie stanowi żadnej przeszkody. W leczeniu endodontycznym, najważniejszy jest korzeń, a tym samym możliwość utrzymania jego po prawid łowym leczeniu endodontycznym (4, 6, 19). Nie wolno zapominać, że własny korzeń jest najlepszym implantem, dlatego jego utrzymanie jest tak istotne dla pacjenta, o czym warto poinformować go przed rozpoczęciem leczenia.

2. Stale kontrolować ustaloną na początku leczenia długość roboczą kanału.
To druga ważna czynność, którą należy wykonać po wprowadzeniu pierwszego instrumentu do kanału korzeniowego.
Długość roboczą określamy rutynowo za pomocą endometru /ryc.4/. To elektroniczne urządzenie czwartej i piątej generacji, pozwala na bardzo precyzyjne ustalenie miejsca przewężenia fizjologicznego w okolicy wierzchołka (1, 5, 6, 8). Pozwala ono na wyeliminowanie kłopotliwego wykonywania zdjęć radiologicznych z wprowadzonym instrumentem podczas leczenia, oszczędzając czas i ograniczając napromieniowanie pacjenta i środowiska. Jednakże w wyjątkowych, bardzo nielicznych przypadkach, wykonanie zdjęcia radiologicznego może być konieczne. W tych wyjątkowych przypadkach, jeżeli nie dysponujemy radiowizjografią lub aparatem rentgenowskim na miejscu, musimy włożyć do kanału sztyft gutaperkowy na wiadomą określoną długość, zamknąć ubytek fleczerem i skierować pacjenta do najbliższej pracowni radiologicznej. Długość robocza kanału, powinna być bezwzględnie odnotowana w karcie chorego. Metody elektronicznego pomiaru długości roboczej przy użyciu różnych endometrów będą omówione w kolejnym artykule.

3. Mechaniczne opracowanie kanału zależy od użytego instrumentarium.
Używamy do tego celu instrumenty palcowe lub rotacyjne (ryc.5, 6a i 6b), albo oba w odpowiedniej  kolejności. Dokładne techniki opracowania kanału będą omówione w późniejszych artykułach. W zależności od anatomii i zakrzywienia kanału zastosujemy odpowiednią metodę mechanicznego opracowania kanału (step back, crown down). Każde mechaniczne opracowanie kanału, ma na celu usunięcie tkanki miazgi i nadanie wyraźnie stożkowatego kształtu kanałom. Nadanie takiego kształtu jest warunkiem prawidłowego wypełnienia kanału, i to nie zależnie od zastosowanej techniki jego wypełniania.

4. Praca w kanale zawsze na mokro, nie wprowadzamy instrumentów do suchego kanału.
Praca w suchym kanale to prawie pewne złamanie instrumentu. Dlatego, nie wolno zapomnieć o zwilżeniu kanału przed wprowadzeniem instrumentu. Dopóki kanał nie jest wystarczająco poszerzony, nie ma możliwości wprowadzenia podchlorynu sodu, który rutynowo używamy do przepłukiwania kanałów. Dlatego kiedy udrażniamy na samym początku wąski kanał, należy instrument powlec lubrikantem, może to być czysta apteczna gliceryna lub gotowe preparaty takie jak File-Eze firmy Ultradent lub Re-cep, zawierające środek chelatujący EDTA (ryc. 7). Po wstępnym poszerzeniu, kanał często przepłukujemy 2,5% podchlorynem sodu (ryc.8), który poza działaniem przeciwbakteryjnym i rozpuszczającym resztki miazgi zębowej, nawilża kanał a tym samym sprawia, że kolejne wprowadzane instrumenty pracują w mokrym kanale. Konieczność pracy w mokrym kanale, dotyczy zarówno pracy instrumentam palcowymi jak i rotacyjnymi.
5. Nie przechodzić instrumentami poza ustaloną długość roboczą – poza przewężenie fizjologiczne.
Opracowanie kanału, powinno sięgać do przewężenia fizjologicznego i to zarówno przy opracowaniu kanałów w zębach z żywą jak i z martwą miazgą. Powyżej przewężenia fizjologicznego znajduje się tkanka mieszana miazgowo-ozębnowa, która nawet przy obecności zmian okołowierzchołkowych pozostaje żywa (1, 8, 10, 12, 13, 16, 19). Przejście instrumentami, a następnie wypełnienie kanału poza przewężenie fizjologiczne niszczy tą ważną dla procesów gojenia tkankę. Ponadto powoduje, że przy zainfekowanych kanałach infekcję przepychamy do tkanek okołowierzchołkowych, co prowadzi do ich zapalenia, względnie do zaostrzenie przewlekłego zapalenia. Stąd w takich przypadkach, zwykle po wizycie występują objawy kliniczne w postaci bólu, obrzęku, temperatury, względnie jednego z tych objawów, co świadczy o przejściu infekcji do tkanek okołowierzcholkowych (3, 9, 14, 15). Dlatego, po wprowadzeniu pierwszego instrumentu, ustalamy długość roboczą, która zawsze powinna sięgać nie dalej niż przewężenie fizjologiczne, czyli jest to około 1-2 mm od wierzchołka radiologicznego. Pracujemy zawsze w obrębie kanału korzeniowego. Jak to zrobić? – o tym w dalszych artykułach.

6. Nigdy nie wprowadzać do kanału sączków na igle Millera.
Kanały zawsze tylko przepłukujemy i usuwamy zwartość poprzez odsączanie za pomocą sączków papierowych.Używane ciągle igły Millera z nawiniętą watą, powodują przepychanie zawartości kanału poza wierzchołek. Igła taka działa na zasadzie tłoku.
Dlatego od wielu lat nie jest stosowana w endodoncji, ze względu na łatwe przepychanie zawartości kanału poza wierzchołek. Do odsączania używamy wyłącznie sączków papierowych (ryc.9).

7. Nigdy nie wprowadzać do kanału leków między wizytami /wyjątek metoda z zastosowaniem wodorotlenku wapnia/.
Są dwie sytuacje, w których nie leczymy zębów endodontycznie na 1 wizycie. Pierwsza to taka, kiedy z kanału mamy wysięk, którego nie możemy opanować, i druga kiedy pacjent nie dysponuje odpowiednią ilością czasu przewidzianą do wykonania zabiegu. Utrzymywanie się wysięku mimo mechaniczno-chemicznego opracowania kanału powoduje, że odraczamy jego wypełnienie do następnej wizyty. W tej sytuacji, kanał korzeniowy zostawiamy pusty, po to aby wysięk miał się gdzie gromadzić. Jedynie do komory zakładamy kuleczkę z waty z 10% formaliną dobrze odsączoną, a ubytek szczelnie zamykamy fleczerem. Jeżeli jest to wysięk podbarwiony krwią lub krwawienie, to prawdopodobnie przechodzimy instrumentem poza wierzchołek i należy skrócić ustaloną długość roboczą. Założenie do kanału w tej sytuacji wodorotlenku wapnia ma swoje uzasadnienie, ponieważ działa bakteriobójczo, i jeżeli tylko nie zostaje wtłoczony poza otwór wierzchołkowy spełni swoje zadanie, co potwierdzają liczne na ten temat opublikowane prace. My jednak, nie stosujemy tej metody postępowania, ponieważ po opracowaniu już mechanicznym ale także chemicznym kanału, bakterie zostają usunięte w takim stopniu, że pozostawienie pustego kanału, pozwala na gromadzenie wysięku, a założona do komory formalina na kuleczce z waty zamieniając się w paraformaldehyd, dostatecznie dezynfekuje opracowany kanał przez kilka najbliższych dni (7,9,17).

Leczenie zębów z miazga żywą (zasady ogólne)

Leczenie endodontyczne zębów z żywą miazgą, wykonujemy w następujących przypadkach: zapalenia miazgi nieodwracalne, zwyrodnienia miazgi, resorpcja wewnętrzna, przerostowe zapalenie miazgi, i wskazania protetyczne. Metoda leczenia polega wyłącznie na zabiegu, który nazywamy pulpectomią, czyli usunięciu miazgi z komory i z kanałów korzeniowych. Częściowe usunięcie miazgi tylko z komory, może mieć miejsce czasowo, na krótki lub dłuższy okres w takich przypadkach, jak szybkie udzielenie pomocy bardzo cierpiącemu pacjentowi, lub przy nie całkowitym uformowaniu wierzchołka w zębach rozwijających się. Zabiegi na miazdze żywej wykonujemy wyłącznie w znieczuleniu. Powoduje to, że pacjent cierpiący, po zdiagnozowaniu a następnie znieczuleniu przestaje odczuwać dolegliwości a cały zabieg przeprowadzamy bezboleśnie.
Pacjent, który nie ma dolegliwości, nie będzie ich miał podczas procesu leczenia. Prawidłowo przeprowadzone leczenie również uwalnia pacjenta od dolegliwości po zakończonym leczeniu. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja, kiedy do leczenia zębów z żywą miazgą stosujemy środki do dewitalizacji miazgi. Niestety większość stomatologów w naszym kraju używa stale te środki, mimo, że w wielu podręcznikach z zakresu endodoncji i publikacjach na ten temat już się nawet nie wspomina o takiej metodzie. O szkodliwości takiego postępowania powiedziałem dostatecznie dużo w poprzednim artykule. Walka z bólem powinna się odbywać wyłącznie poprzez stosowanie znieczulenia.

Najlepszym sposobem na przestawienie się z metody dewitalizacyjnej na pracę wyłącznie w znieczuleniu jest całkowite usunięcie pasty dewitalizacyjnej z gabinetu. Każdy stomatolog usuwa zęby stosując znieczulenie, to samo można zrobić wykonując pulpektomię, opracowując ubytek, a więc we wszystkich przypadkach leczenia zębów z żywą miazgą. Względy etyczne i humanitarne wymagają od nas jako stomatologów pracy bez bólu. Dostępne dzisiaj środki znieczulające i techniczne, pozwalają na bezpieczną i bezbolesną pracę. Ilość środka znieczulaj ącego potrzebna do zbiegów endodontycznych jest zazwyczaj mniejsza niż do ekstrakcji zębów. Problemem dla stomatologów jest zwykle leczenie zębów bocznych / trzonowych i przedtrzonowych/. Ale w tych przypadkach możemy na pierwszej wizycie wykonać tylko amputację, lub amputację i ekstyrpację, a na kolejnych wizytach opracowywać i wypełniać poszczególne kanały. W ten sposób przyniesiemy natychmiastową ulgę pacjentowi, bez konieczności wykonywania czasochłonnego zabiegu wyłuszczenia i wypełnienia kilku kanałów na pierwszej wizycie. Natomiast, jeżeli dysponujemy czasem możemy cały zabieg pulpectomii wraz z wypełnieniem kanałów w zębach wielokorzeniowych wykonać również na jednej wizycie. Jeżeli jednak robimy to na jednej wizycie, to zawsze opracowujemy i wypełniamy po kolei każdy z kanałów. Nie polecam najpierw opracowywania wszystkich kanałów a potem ich wypełniania. Dopiero po opracowaniu i wypełnieniu jednego kanału przystępujemy do kolejnego.

Leczenie zębów z miazgą martwą (zasady ogólne)
Zęby z martwą miazgą traktujemy zawsze jako zęby z infekcją w obrębie kanału i to niezależnie od tego, czy są obecne zmiany okołowierzchołkowe, czy ich nie ma. Masy nekrotyczne z kanału, powinny być usunięte w całości na pierwszej wizycie, kanał opracowany mechanicznie i chemicznie oraz szczelnie wypełniony. Każdy stomatolog doskonale wie, że jeżeli taki ząb usuniemy to cały problem znika. A co to oznacza? Oznacza to, że infekcja jest w obrębie kanału, w obrębie zęba, a nie poza nim w tkankach okołowierzchołkowych. Tak więc, jeżeli umiejętnie usuniemy infekcję z kanału nie przepychając jej poza wierzchołek a ewentualne pojedyncze bakterie, pozostałe w kanale zablokujemy poprzez szczelne wypełnienie kanału, to efekt leczenia
zachowawczego musi być taki sam, a nawet lepszy, niż po ekstrakcji zęba. Dlaczego lepszy? – ponieważ podczas ekstrakcji otwieramy szeroko łożysko naczyniowe, powodując bakteriemię, czego możemy uniknąć stosując umiejętnie przeprowadzone leczenie endodontyczne. Widać to najlepiej w przypadkach pacjentów z obrzękiem, naciekiem ewentualnie uformowanym ropniem, który oczywiście nacinamy. W takich przypadkach (ryc. 10) udrożnienie kanału, szczelne jego wypełnienie na tej samej wizycie, powoduje bardzo szybkie znikanie objawów infekcji /obrzęk, ból, temperatura/. Kiedy więcej niż jedna wizyta?.
W przypadku utrzymującego się po całkowitym opracowaniu kanału wysięku, przy czym ząb szczelnie zamykamy. Nie zostawiamy otwartego, ponieważ usunęliśmy bakterie i nie można dopuścić, aby bakterie z jamy ustnej dostały się do opracowanego kanału, gdzie znajdą wspaniałe warunki do rozwoju. Do komory zakładamy sterylną kuleczkę z waty zanurzoną w 10% formalinie i dobrze odsączoną, chociaż wielu autorów poleca wyłącznie sterylna kuleczkę z waty i szczelne zamknięcie ubytku, uważając, że nie udowodniono dostatecznie korzyści płynących z zastosowania jakiegokolwiek medykamentu założonego do jamy zęba (3, 4, 15, 19). Ogólne zasady postępowania w zapaleniach tkanek okołowierzcholkowych ostrych czy przewlekłych, nie różnią się zasadniczo od postępowania z zębami z miazgą nekrotyczną. Istnieje tutaj więcej polecanych metod postępowania, w zależności od rodzaju zmian w tkankach okołowierzchołkowych. Chociaż radiologicznie zmiany okołowierzchołkowe w niektórych przypadkach są niewidoczne, to histologicznie zawsze ozębna i tkanki okołowierzchołkowe przy obecności martwej miazgi w kanale wykazują zmiany zapalne. Generalnie należy pamiętać, że najistotniejszym zabiegiem w leczeniu zapalenia tkanek okołowierzchołkowych i to zarówno w przypadkach ostrych jak i przewlekłych jest usunięcie mas nekrotycznych i wszystkich czynników drażniących z kanału i szczelne jego wypełnienie!! (2, 4, 5, 9, 11, 14, 17, 18, 19)
Kiedy podajemy antybiotyk? – we wszystkich stanach ostrych, ale z objawami infekcji /obrzęk, ból, temperatura/, zwykle na 1 godzinę przed zabiegiem. Następnie u pacjentów wysokiego i średniego ryzyka w każdym przypadku rozpoczęcia leczenia zęba z martwą miazgą niezależnie od objawów lub ich braku. Szczegółowe omówienie antybiotykoterapii w leczeniu endodontycznym, będzie jednym z tematów kolejnego artykułu.

Jerzy Krupiński Z Zakładu Propedeutyki Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii CM UJ
Kierownik:
doc. dr hab. med. Jerzy Krupiński
Praca recenzowana