Wybielanie zębów leczonych endodontycznie
(walking bleach technique=technika stopniowego wybielania)

Schemat postępowania:

1. Przedstawić plan leczenia pacjentowi

  • wyników wybielania nie można przewidzieć
  • nie ma gwarancji pozytywnego wyniku leczenia
  • wybielanie będzie trwało 2-4 aplikacji co 3-4 dni
  • istnieje możliwość złamania korony zęba
  • istnieje ryzyko resorpcji przyszyjkowej
  • wybielony ząb może ponownie zmienić barwę na ciemniejszą

2. Wykonać zdjęcie rtg i ocenić potrzebę leczenia kanałowego (prawidłowe leczenie kanałowe jest podstawą wybielania)

3. Usunąć próchnicę, wymienić nieszczelne wypełnienia, usunąć złogi i wyleczyć przyzębie

  • szczególnie ważne jest szczelne wypełnienie w okolicy przydziąsłowej (brak szczelności może prowadzić do resorpcji przyszyjkowej)
  • wypełnienia ostateczne będą wykonywane po zakończonym wybielaniu ponieważ nie znamy koloru ostatecznego zęba
  • często usunięcie próchnicy, wymiana wypełnień i usunięcie złogów wystarcza by ząb odzyskał prawidłowy kolor
  • usunięcie wypełnień pozwala określić czy ściany zęba są dostatecznie silne by wytrzymać zabieg

4. Prawidłowo opracować komorę (zostawienie resztek miazgi w zachyłkach komory prowadzi do przebarwień); opracować i wypełnić kanał korzeniowy

5. Odczekać 1 tydzień po wypełnieniu kanału

  • uszczelniacze oparte na żywicach nie zwiążą w obecności tlenu uwalnianego ze środka wybielającego

6. Określić stopień przebarwienia, kolor przed wybielaniem (dobrać kolor na podstawie kolornika), wykonać zdjęcia fotograficzne

7. Odświeżyć powierzchnię zębiny

  • usunąć różyczką powierzchowną warstwę zębiny
  • wytrawianie 37% kwasem fosforowym= usuwanie warstwy mazistej nie daje lepszego rezultatu wybielania a może spowodować penetrację wybielacza do ozębnej

8. Usunąć wypełnienie kanałowe 2 mm poniżej połączenia szkliwno-cementowego i wypełnić dokoronową część kanału
/samo wypełnienie kanałowe nie stanowi bariery dla wybielacza/

  • wypełnienie musi być szczelne więc poleca się kompozyty, glassjonomer, kompomery
  • wybrać bardzo jasnym kolor XL, A1
  • wypełnienie powinno sięgać poziomu połączenia szkliwno-cementowego
  • wypełnienie powinno być położone głębiej na przedsionkowej a mniej głeboko na stycznych (sonda periodontologiczna)9. Wytrawić szkliwo przed założeniem nadboranu i założyć system wiążący

10. Zmieszać nadboran sodu (czterouwodniony) z solą fizjologiczną w stosunku 2:1

  • w przypadku ciężkich przebarwień stosować nadboran z wodą utlenioną
  • konsystencja materiału = mokry piasek

11. Założyć materiał wybielający

  • można użyć pistoletu do amalgamatu
  • skondensować materiał w komorze suchą watką

12. Watkę zamoczoną w bondzie umieścić w komorze i spolimeryzować

  • ułatwia to założenie wypełnienia (ciężko założyć kompozyt na nadboran z wodą)

13. Założyć wypełnienie tymczasowe z kompozytu lub kompomeru

  • sprawdzić okluzję by pacjent nie połamał zęba

14. Zmieniać środek wybielający

  • nadboran z wodą – można zmieniać co tydzień (ale jego aktywne działanie trwa 3-4 dni)
  • nadboran z wodą utlenioną – zmieniać co 3-4 dni
  • nadboran z perhydrolem – zmieniać co 1-2 dni

15. Pacjent musi

  • kontrolować kolor by nie doprowadzić do nadmiernego wybielenia
  • uważać by nie złamać korony zęba
  • w razie utraty wypełnienia tymczasowego szybko zgłosić się do gabinetu (brak wypełnienia zamykającego komorę może doprowadzić do przebarwienia zębiny barwnikami pochodzącymi z jedzenia)

16. Odczekać 2 tygodnie po wybielaniu

  • w tym czasie w miejsce nadboranu wypełnienie Ca(OH)2 (jego obecność nie wpływa ujemnie na adhezję a ma uspokoić szykującą się do resorpcji ozębną)
  • adhezja kompozytu do szkliwa i zębiny natychmiast po wybielaniu jest zmniejszona (tlen hamuje polimeryzaję kompozytu)
  • adhezja glassjonomeru do wybielonego szkliwa i zębiny jest zmniejszona

17. Wypełnienia kompozytowe

  • przemyć ubytek katalazą lub podchlorynem sodu by związać wolny tlen
  • zrobić zukośnienie szkliwa by zwiększyć powierzchnię bo mniejsza adhezja
  • wybierz zębinowe jaśniejsze jeżeli jest jeszcze potrzeba rozjaśnienia zęba

18. Wykonać fotografię po zakończeniu wybielania19. wykonać zdjęcie rtg w ciągu roku od wybielania

  • brak badań mogących jednoznacznie stwierdzić kiedy i jak często robić kontrolne rtg

Dlaczego nadboran sodu z solą fizjologiczną?

  • Było już kilka prac opisujących efektywność wybielania z użyciem nadboranu z wodą, nadboranu z 3%H2O2, nadboranu z 30%H2O2 Rotstein et al. (1991, 1993) and Weiger et al. (1994), które dowiodły że nie ma różnicy jednak nadboran z wodą wybiela wolniej i konieczne jest więcej wizyt.
  • 30% H2O2 ma pH= 2-3 to mówi samo za siebie. W stosunku 2:1 (nadboran:3%H2O2) ph jest zasadowe. Lecz gdy do tej mieszaniny dodamy jeszcze trochę H2O2 to zrobi się kwaśna. Najwyższe ph (najbardziej zasadowe) jest gdy sie zmiesza nadboran z wodą. Jaki jest z tego zysk? Efektywność wybielająca zbuforowanego zasadowego H2O2 jest znacząco większa niż kwaśnego H2O2.
  • 30% H2O2 w połączeniu z temperaturą redukuje mikrotwardość (mikrohardness) szkliwa i zębiny.
  • 30% H2O2 z nadboranem powoduje utratę wapnia z apatytów ——woda+nadboran nie daje tego efektu
  • Im więcej jest w mieszaninie 30% H2O2 tym większa utrata wapnia
  • W kolejnym badaniu 30% H2O2 z nadboranem lub sam 30% H2O2 jest bardziej toksyczny dla ozębnej niż woda+nadboran
  • Po 30% H2O2 przepuszczalność zębiny dla Streptococcusa faecalis była większa niż po mieszance woda+nadboran
  • Badania wykazały, że trzy aplikacje nadboranu sodu z wodą dają taki sam efekt jak jednorazowe zastosowanie 30% H2O2 z nadboranem

Jakimi innymi związkami można wybielać? (w kolejności od najmniej polecanych do )

  1. (metoda termokatalityczna) 30% H2O2 + energia (ciepło lub światło) —-> (wbt) 30% H2O2 duże ryzyko resorpcji (szczególnie gdy jest nieszczelne wypełnienie przy szyjce, ząb po urazie, komora przemyta 5% podchlorynem lub wytrawiona kwasem ortofosforowym, u młodego pacjenta)
  2. (wbt=walking bleach technique) 30%H2O2
  3. (wbt) nadtlenek mocznika (np. Endoperox (Septodont), Opalescence (Ultradent), Rembrant Lighten (Denmat), Platinum (Cogate))
  4. (wbt) 30%H2O2 + nadboran sodu (Hi Lite (Shofu)) -godne zauważenia jest to, że sam 30% H2O2 jest bardziej szkodliwy niż w połączeniu z nadboranem
  5. (wbt) 3% H2O2 + nadboran sodu
  6. (wbt) woda + nadboran sodu -najbezpieczniejsza metoda

Jaki nadboran kupić?

„Stary” nadboran: NaBO3n(H2O)
gdzie n=1: monohydrate, n=3: trihydrate, n=4: tetrahydrate

„Nowy” nadboran (cykliczny) 2(NaBO2(OH)2)n(H2O)
gdzie n=0: monohydrate, n=4: trihydrate, n=6: tetrahydrate

Zdjęcie 1A – przed zabiegiem wybielania

 

Zdjęcie 1B – po zabiegu wybielania

autor:
lek. dent. Roman Bąkowicz
baromanendo@o2.pl

foto:
lek. dent. Jerzy Zbożeń
zbozen@endodoncja.pl