Podchloryn sodowy (NaOCI) jest znaną od ponad 200 lat substancją, a od prawie 60 lat używany jest w endodoncji jako środek do płukania podczas chemiczno-mechanicznego opracowania kanałów korzeniowych. Wykorzystuje się przy tym odkażające i rozpuszczające tkanki działanie tego leku. Co do jego działania, istnieje w literaturze daleko idąca zgodność, natomiast sporne jest stosowane stężenie. NaOCI należy używać w stężeniu maksymalnie do 5%. Na podstawie licznych badań dowiedziono, iż najlepsze efekty leczenia kanałowego występują jeżeli podczas opracowania kanału korzeniowego do płukania używamy podchloryn sodowy naprzemienne z nadtlenkiem wodoru (H2O2).

Początki NaOCl sięgają XVIII wieku. Francuski chemik C.L. Berthollet (1748-1822) między rokiem 1785 a 1788 po raz pierwszy wytworzył podchloryn, przypuszczalnie w postaci podchlorynu potasowego (KOCI), podczas mieszania chloru gazowego z roztworem węglanu potasowego (ług alkaliczny). Od 1792 roku Percy we współpracy z Bertholletem wytwarzali komercyjnie podchloryn potasu. Produkcja odbywała się w Javel należącym obecnie do Paryża, skąd pochodzi nazwa „woda z Javel” lub „ług javelski”.
Właściwość podchlorynów – bielenie tekstyliów i innych materiałów organicznych – doprowadziło wkrótce do stosowania ich w przemyśle. Pod koniec XIX w. (1822 -1895) Pasteur odkrył znaczną skuteczność NaOCI w zwalczaniu zarazków chorobotwórczych, jednak zanim dowiódł on, że choroby zakaźne wywołują organizmy żywe, Labarraque (1777-1850) i Semmelweis (1818 -1865) odkryli między rokiem 1820 a 1822 skuteczność produktów chloru w ochronie ran przed zakażeniem i przenoszeniu się gorączki „łóżeczka dziecinnego”. „Woda Labarraque’a” i „płyn Labarraque’a” powstają z mieszaniny jednego mola chloru i dwóch moli węglanu sodowego rozpuszczonych w wodzie. Semmelweis używał do odkażania wapnia chlorowanego, mieszaniny chlorku wapniowego i podchlorynu wapniowego. Z biegiem lat dowiedziono jego działanie odkażające na wszystkie znane drobnoustroje, grzyby i wirusy.
Podczas I wojny światowej w medycynie wprowadzono NaOCI w postaci 5%. roztworu Dakina („roztwór Dakina”) do leczenia ran wojennych. Często były to zakażone rany z procesami ropnymi, a nierzadko z towarzyszącą zgorzelą gazową. Codzienne płukanie ran NaCI, a następnie okładanie nasączonymi nim chustami dało dobre wyniki pod względem gojenia, zwłaszcza że antybiotyków jeszcze nie znano.
Crane po raz pierwszy opisał w 1920 roku płukanie kanałów korzeniowych „roztworem Dakina” (0,5-proc. NaOCI). Pierwsze doniesienie z Niemiec o zastosowaniu NaOCI w endodoncji rok później podał Blum’4, który zalecał również płukania naprzemiennie z H2O2. Walker’s wprowadził w 1936 roku do endodoncji NaOCI o stężeniu 5-proc. do płukania.

Z chemicznego punktu widzenia podchloryn sodowy jest solą sodową kwasu podchlorawego o ciężarze molekularnym 74,44. Jego wzór chemiczny to NaOCI. Powstaje on albo przez wprowadzenie chloru do rozcieńczonego ługu sodowego, albo z chlorku wapniowego i roztworu sody jako produkt pośredni podczas syntezy chlorku sodowego, lub wytwarza się go za pomocą elektrolizy soli kuchennej.
NaOCI rozpuszczony w wodzie jest przeźroczystym żółtozielonym płynem o pH od 12 do 13, który działa silnie utleniająco. Procentowość NaOCI odnosi się do ilości czynnego chloru, maksymalnie 12,5%. Podchloryny mogą powstać także z innych metali alkalicznych i z metali ziem alkalicznych.

Zastosowanie w endodoncji

Podchloryn sodowy jest popularnym środkiem płuczącym podczas leczenia kanałowego. O rozpuszczaniu tkanki jest wiele doniesień, w których wykazano tę właściwość. Trepagnier et al. zbadali roztwory NaOCI o różnej koncentracji pod względem ich działania rozpuszczającego tkanki. Nie znaleźli różnic statystycznych między roztworem 2,5%. a 5%., jednak oba stężenia rozpuszczają tkanki silniej niż roztwór 0,5%. NaOCI. Według Handa et al., 5,25%. roztwór NaOCI znacznie skuteczniej rozpuszcza tkankę martwiczą niż 2,5%. lub 0,55%. Roztwór 0,5%. NaOCI nie wykazuje właściwości rozpuszczających tkanki. 2,5%. roztwór NaOCI uważany jest jako optymalny do rozpuszczania tkanki martwiczej w kanale korzeniowym. NaOCI rozpuszcza nie tylko tkankę żywą i martwą, lecz także warstwę mazistą w kanale korzeniowym. Usunięcie jej powinno być podstawowym warunkiem szczelnego dla bakterii zamknięcia kanałów korzeniowych.

NaOCI wykazuje znaczącą skuteczność przeciw szerokiemu spektrum bakterii, ich zarodników, grzybom, ich zarodnikom oraz wirusom otoczkowym i bezotoczkowym. Częścią składową działającą przeciw zarazkom jest powstający w wodzie podczas dysocjacji kwas podchlorawy (HOCl), reagujący z częściami składowymi komórki. Dochodzi do chlorowania grup czynnych i do zniszczenia osłonki bakterii działaniem nadtlenków na lipidy błony przez OCl-. Odnośnie do bakteriobójczości, specjalnie w kanałach korzeniowych, Yesilsoy et al. charakteryzują 5,25%. roztwór NaOCI jako skuteczniejszy od innych środków do płukania. W doświadczeniu na zwierzętach po infekcji podskórnej ujawniały się ziarniaki wokół obcego ciała. Dlatego wysokoprocentowy roztwór NaOCI należy stosować ostrożnie.
Spanberg et al. polecają płukanie 0,5%. roztworem NaOCI, gdyż w wyższych stężeniach jego działanie toksyczne na tkanki przewyższa działanie bakteriobójcze. Opisują oni także wprawdzie, że roztwór 0,5%. nie wywiera żadnego skutku na Staphylococcus aureus, dobry jednak roztwór – 1%. Alaçam et al. stwierdzili in vitro, że już 0,05%. roztwór NaOCI działa wystarczająco skutecznie na pewne rodzaje bakterii. Siqueira et al. ocenili 4%. roztwór NaOCI jako znacznie skuteczniejszy w dezynfekcji kanału korzeniowego niż roztwór soli kuchennej.

Jedną z wad środków dezynfekujących z NaOCI jest ich wrażliwość na białka i inne materiały organiczne. HOCI i OCl- chlorują nie tylko docelowo komórki niepożądanych zarazków, lecz także na przykład składniki krwi i plazmy przylegające do powierzchni lub narzędzi. Neutralizuje to NaOCI. Mówi się o „trawieniu przez chlor” i dlatego nie jest korzystna dezynfekcja bardzo zabrudzonych narzędzi za pomocą NaOCI. Niezależ-nie od tego utrzymuje się, że NaOCI działa korodująco na metale i wybielająco na materiały kolorowe. Trzeba brać pod uwagę, że NaOCI może wywoływać korozję na narzędziach endodontycznych zawierających stal karbonową. Nie można stwierdzić tego w takich samych uwarunkowaniach badawczych na używanych obecnie standardowo narzędziach ze stali szlachetnej w symulowanych warunkach klinicznych (dodatek kolagenu, próby obciążenia, sterylizacja). Doszło do rozpuszczenia pilników niklowo-tytanowych, przypuszczalnie z powodu niejednorodności powierzchni. Neal et al. stwierdzili zmniejszenie zdolności tnących narzędzi ze stali szlachetnej na skutek uprzedniego płukania kanału za pomocą NaOCI. Wyjątek stanowi tylko izotoniczny roztwór soli kuchennej, który nie wywołuje żadnych skutków.
NaOCI uważa się także za współodpowiedzialny za złamanie klamer do koferdamu ze stali szlachetnej z powodu korozji. Narzędzia i klamry muszą być dokładnie wypłukane przed wyjałowieniem w autoklawie. Z tego można wnioskować, że NaOCI nadaje się oprócz płukania kanału korzeniowego także do dezynfekcji okolicy operowanej po założeniu koferdamu.

Najczęściej stosowanym płukaniem naprzemiennym jest podchloryn sodu w połączeniu z nadtlenkiem wodoru. Przebiega przy tym następująca reakcja chemiczna:
NaOCI + H2O2 daje NaCI + H20 + O2 wolny
Przez wyzwalający się tlen dochodzi do tworzenia się piany, po której oczekuje się lepszego oczyszczenia kanału na skutek usunięcia resztek tkanek i opiłków zębiny. Nadtlenek wodorowy ma nieznaczne tylko właściwości dezynfekujące, a przy tym nie rozpuszcza tkanki martwiczej. Gdy pozostawi się H202 w (zamkniętym) kanale korzeniowym, mogą wystąpić obrzęki i bóle, gdyż dochodzi do reakcji z peroksydazami krwi lub z materiałem organicznym. Uwalnia się tlen i wywiera ucisk. By temu zapobiec, należy używać NaOCI jako ostatniego płynu do płukania i w danym przypadku przepłukać następnie izotonicznym roztworem soli kuchennej. Opisano inne płukania naprzemienne kwasem cytrynowym, EDTA i alkoholem (95%). Silniejsze działanie oczyszczające płukań naprzemiennych NaOCI uznał już Blum w 1921 roku. Zalecił, by rozpoczynać płukanie naprzemienne od NaOCI, gdyż obawiał się, że z powodu tworzenia się piany pożądane właściwości tego środka (dezynfekcja i rozpuszczanie tkanek) nie zadziałają w obrębie wierzchołka korzenia.

Trwałość producenci NaOCI gwarantują trwałość roztworu przez co najmniej 2 lata. Mimo to może dojść podczas składowania w temperaturze pokojowej do spadku stężenia wodnego chloru. Dlatego zawsze należy przechowywać NaOCI w zamkniętych pojemnikach i w chłodziarce.

Alergie i zatrucia

Już przed prawie 60. laty opisano w literaturze lekarskiej, że NaOCI może wywoływać alergie. W stomatologii wskazywano na to tylko przy okazji. Istnieją jednak publikacje o pojedynczych leczonych przypadkach, w których po płukaniu kanałów doszło do typowych, w części zagrażających życiu, reakcji alergicznych. We wszystkich przypadkach istniała też nietolerancja środków czyszczących używanych w gospodarstwie domowym, należy się jednak liczyć z tym, że nie podano tego w wywiadzie. Są zresztą znane również z medycyny nieliczne przypadki możliwej alergii kontaktowej na NaOCl. Istnieją ponadto doniesienia o przypadkach, w których podczas płukania kanału NaOCI przedostał się poza wierzchołek korzenia i doszło do bólów, obrzęków, nadmiernych krwawień, martwicy tkanek, ubytków tkanek miękkich, parestezji rozedmy i zakażeń wtórnych.
Po połknięciu NaOCI obserwowano mdłości i wymioty, w doświadczeniach na psach dawka 5 ml 5,25%. roztworu NaOCI prowadziła do wymiotów. Dochodziło ponadto do odwracalnego uszkodzenia błony śluzowej przełyku. W doświadczeniu na zwierzętach dawki śmiertelne wynoszą od 880 mg/kg do ponad 2000 mg/kg masy ciała, tak że NaOCI w porównaniu z innymi domowymi środkami czyszczącymi jest oceniany jako względnie bezpieczny. Dawka śmiertelna dla dorosłych wynosi około 200 ml roztworu 3-6%. W zamiarach samobójczych z zejściem śmiertelnym połknięto 250-500 ml 12,5%. NaOCI. Jednak po przyjęciu 1 litra 5,25%. nie następował zgon. Po połknięciu należy wypić możliwie dużo mleka lub wody i zgłosić się do lekarza. Dla uniknięcia wypadku podczas leczenia endodontycznego obowiązkowe jest użycie koferdamu. Ponadto pomoc dentystyczna powinna odsysać po płukaniu płyn, dokładnie i blisko zęba. Płyn płuczący rozpryskuje się bez kontroli i często dostaje się do oczu. Lekarz i jego pomoc powinni chronić się przed tym, nosząc okulary. Po dostaniu się 5%. roztworu NaOCI do oczu dochodzi do pieczenia i powierzchniowych zmian w nabłonku rogówki, wygasających się po dwóch dniach. Gdy NaOCI dostanie się do oczu, wskazane jest wypłukanie go dużą ilością wody i zgłoszenie się do okulisty. W gabinecie powinna znajdować się butelka do płukania oczu z izotonicznym roztworem soli kuchennej.

Reasumując, NaOCI jest używanym od blisko 60 lat środkiem do płukania kanałów korzeniowych, który ma właściwości nie tylko dezynfekujące, lecz także rozpuszczające tkanki.
W stomatologii używa się NaOCI o maksymalnym stężeniu 5%. Niższe stężenia nie mogą rozpuszczać wystarczająco materiału organicznego pozostałego w kanale korzeniowym. Nie ma standaryzacji metod, jasnego różnicowania tkanki martwiczej i żywej, rodzaju tkanki, leczenia (kąpiel czy płukanie roztworem NaOCI), definicji pojęcia „rozpuszczanie” itd. Ważniejsza od stężenia wydaje się ilość środka użytego do płukania kanału korzeniowego. Z powodu zniszczenia chloru przez krew, ropę lub resztki tkanek zamierzona dezynfekcja może być w pewnych okolicznościach niewystarczająca. Także z tego powodu należy zawsze płukać wystarczająco dużą ilością roztworu. Łączny czas kontaktu powinien przekroczyć 1 minutę. Należy pamiętać, iż ze względu na toksyczność na śluzówkę, oczy, skórę, stosowanie podchlorynu w leczeniu kanałowym wymaga stosowania koferdamu.

lek. stom. Daniel Dudek
www.dentonet.pl

Źródło:
Opracowane na podstawie Quintessence 2001; 3: 177-184