STANDARDY DLA LECZENIA ENDODONTYCZNEGO
          Raport Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego
             Opracowane przez : TR Pitt Ford (Chairman), D Riccucci, EM Saunders, A Stabholz, B Suter

• diagnostykę różnicową i leczenie bólu zlokalizowanego w obrębie jamy ustnej i twarzy, a spowodowanego chorobami miazgi lub tkanek okołowierzchołkowych;
  
• zapobieganie chorobom miazgi oraz terapię żywej miazgi;
  
• ekstyrpację miazgi i leczenie kanałowe;
  
• leczenie kanałowe w przypadku zapalenia tkanek okołowierzchołkowych;
  
• chirurgię endodontyczną;
  
• wybielanie zębów leczonych kanałowo;
  
• odbudowę utraconej części koronowej zęba, włączając w to wykonanie wkładu koronowo-korzeniowego oraz działania związane z wydłużeniem korony lub ortodontyczną ekstruzją;
  
• leczenie zębów po urazach.
  Celem leczenia endodontycznego jest zchowanie funkcjonalnego uzębienia, bez szkodliwego wpływu na zdrowie pacjenta. Każdy stomatolog powinien umieć rozpoznać i leczyć choroby czy urazy miazgi i tkanek wierzchołkowych na podstawie umiejętności nabytych podczas studiów. Przypadki będące poza indywidualnymi umiejętnościami stomatologa powinny być kierowane do specjalisty, który ukończył specjalne szkolenia z zakresu endodoncji.
  
  
  2. Historia choroby, diagnostyka i planowanie lecenia
  Wiele elementów postępowania klinicznegow endodncji jest wspólnych dla wszystkich aspektów praktyki stomatologicznej. Elementy te zostały tu potraktowane skrótowo.
  
  2.1. Wywiad ogólnolekarski i stomatologiczny
  Wywiad ogólnolekarski powinien ujawniać choroby i stosowane leki, które mogą mieć wpływ na diagnozę np. zapalenie zatok, neoplazia. Powinien także ujawniać choroby, na przebieg leczenia których może mieć wpływ leczenie endodontyczne (np.:alergie).
  Wywiad stomatologiczny powinien ujawniać czynniki, które mogą mieć wpływ na diagnozę i planowanie leczenia. Krótko, najlepiej słowami pacjenta, należy opisać dolegliwości, z którymi się pacjent zgłasza. Należy także opisać charakter towarzyszących dolegliwości bólowych czyli ich rodzaj, długość trwania, lokalizację, cykliczność oraz czynniki wyzwalające i towarzyszce bólowi.
  
  2.2. Badanie
  Należy przeprowadzić dokładne badanie wewnątrz i zewnątrzustne. Czasem istnieje konieczność zmierzenia ciśnienie lub temperatury ciała.
  Badanie zewnątrzustne. Lekarz powinien sprawdzić, czy nie ma asymetrii, obrzęku w okolicy głowy i szyi, powiększenia węzłów chłonnych, obecności przetok lub dysfunkcji w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych.
  Badanie wewnątrzustne. Stomatolog powinien ocenić stan higieny jamy ustnej, stan błony śluzowej, obecność obrzęków i przetok, stan pozostałych zębów i przyzębia, a także ilość i jakość rekonstrukcji protetycznych.
  
  2.3 Diagnoza
  Aby prawidłowo wykryć przyczynę dolegliwości stosuje się następujące testy : badanie palpacyjne, sprawdzenie ruchomości zębów, opukiwanie, badanie głębokości kieszonek dziąsłowych, analiza okluzji, test na obecność pęknięć zębów, kontrola żywotności miazgi, badanie światłem (transiluminacja), selektywne znieczulenie miejscowe, kontrola radiologiczna (stosując technikę kąta prostego i pozycjonery, które pozwalają na uzyskanie powtarzalności zdjęć radiologicznych), ocena koloru zębów i sondowanie światła przetoki. Może okazać się konieczne prześwietlenie zęba pod różnymi kątami, czasem uzupełnione o zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe lub zgryzowe. Czasem istnieje konieczność ponownego wezwania pacjenta na badania, celem porównania wyników po upływie określonego czasu. Jest to wskazane w celu postawienia właściwej diagnozy. Czasami jest konieczne otrzymanie zdjęć rtg od poprzedniego lekarza, by dokładniej zrozumieć postęp choroby. Dotyczy to zwłaszcza przypadków powtórnego leczenia kanałowego.
  
  2.4 Planowanie leczenia
  Planowanie leczenia powinno dotyczyć zębów, które są ważne z przyczyn estetycznych lub funkcjonalnych i istnieje szansa na powodzenie leczenia. Procedury mające na celu zachowanie żywej miazgi opisano w Części 5.
  
  2.4.1. Wskazania do leczenia kanałowego.
  Leczenia kanałowe mogą być przeprowadzane u wszystkich pacjentów, u których można przeprowadzać inne procedury stomatologiczne. Szczególne wskazania to:
  a) nieodwracalne uszkodzenie lub martwica miazgi z lub bez objawów klinicznych; mogą im towarzyszyć radiologiczne objawy stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych
  b) dewitalizacja, np. w celu założenia wkładu koronowo-korzeniowego, przed leczeniem protetycznym za pomocą protez typu overdenture, wątpliwy stan miazgi przed leczeniem protetycznym zęba, przypadkowe obnażenie miazgi przy odbudowie zębów (zwłaszcza nieprawidłowo stojących w łuku) oraz przed resekcją czy hemisekcją.

  2.4.2. Przeciwwskazania do leczenia kanałowego
  a) zęby, których funkcji nie da się przywrócić lub których nie można odbudować
  b) zęby niewystarczająco podparte kością
  c) zęby ze złym rokowaniem, brak współpracy ze strony pacjenta lub u tych pacjentów, u których nie można przeprowadzić stomatologicznych procedur leczniczych.
  d) zęby pacjentów ze złą higieną jamy ustnej, której nie można poprawić w rozsądnym terminie.

  2.4.3 Wskazania do powtórnego leczenia kanałowego
  a) zęby z nieprawidłowym wypełnieniem kanałów z widocznymi na rtg zmianami okołowierzchołkowymi o cechach postępowania lub utrzymywania się; mogą im także towarzyszyć objawy bólowe
  b) zęby z nieprawidłowym wypełnieniem kanałów, które wymagają wymiany wypełnienia/korony lub wybielenia.

  2.4.4. Wskazania do chirurgii endodontycznej.
  a) Zmiany okołowierzchołkowe na rtg i/lub objawy bólowe w połączeniu z obliteracją kanałów korzeniowych ( po uprzednim sprawdzeniu, że kanału nie można udrożnić albo ryzyko perforacji jest zbyt duże);
  b) Przepchnięcie materiału wypełniającego poza wierzchołek i towarzyszące temu przedłużające się kliniczne lub radiologiczne objawy zapalenia tkanek okołowierzchołkowych
  c) Niepowodzenie w leczeniu kanałowym, kiedy powtórne leczenie kanałowe nie jest możliwe
  d) Perforacja korzenia lub dna komory, kiedy leczenie od strony jamy zęba nie jest możliwe

  2.4.5. Przeciwwskazania do chirurgii endodonycznej
  a) miejscowe czynniki anatomiczne jak np. brak dostępu do wierzchołka korzenia
  b) zęby z niedostatecznym podparciem kostnym
  c) brak współpracy z pacjentem
  d) pacjent z ogólna historią choroby dyskwalifikującą go do leczenia chirurgicznego ( jak wspomniano w 2.4.2.)

  
  3. Karta pacjenta
  Konieczne jest prowadzenie odpowiedniej dokumentacji dotyczącej skarg pacjenta, historii choroby i planu leczenia tak, aby leczenie mogło być przeprowadzane zgodnie z obowiązującymi standardami i skontrolowane.
  3.1. Należy odnotować następujące fakty
  Obecne objawy, ich historię i wywiad stomatologiczny odnoszący się do danego przypadku, wyniki badania klinicznego, badanie żywotności i test na opukiwanie, informację o wykonanych zdjęciach rtg, diagnozę i plan leczenia.
  3.2. Poinformowanie pacjenta i uzyskanie zgody
  Jeśli istnieje leczenie alternatywne lub szczególne trudności, należy to wyjaśnić i omówić z pacjentem zgodnie z przewidywanym rokowaniem. Dobrze jest poinformować pacjenta na piśmie. Powinno się odnotować, że pacjent wyraził zgodę na leczenie i związane z nim honorarium.
  3.3 Zapis leczenia
  Należy odnotować następujące fakty: użycie miejscowego znieczulenia, zastosowanie koferdamu, to, co zauważono podczas leczenia (np. pęknięcia lub uszkodzenia jatrogenne), długość roboczą kanałów i punkty referencyjne, rozmiar, do którego opracowano kanały, technikę opracowania kanałów, zastosowane środki płuczące, preparat zakładany do kanałów między wizytami, rodzaj opatrunku czasowego, przepisane leki włączając w to środki przeciwbólowe i antybiotyki (jeśli są wskazane), materiał wypełniający kanał, uszczelniacz, technika wypełniania kanałów, ilość zdjęć rtg, opis zdjęć, powikłania (np. uszkodzenia jatrogenne) oraz zalecenia dotyczące ostatecznego uzupełnienia lub rodzaj uzupełnienia (jeśli leczenie nie jest przeprowadzane przez specjalistę)
  3.4. Kontrola
  Wynik leczenia musi być cyklicznie kontrolowany , a wynik kontroli odnotowany w karcie pacjenta (patrz część 8)

  4. Kontrola zakażeń krzyżowych
  Lekarz i jego asystentka powinni nosić rękawiczki i stosować techniki aseptyczne. Wszystkie narzędzia stosowane wewnątrz jamy ustnej muszą być sterylne lub, jeśli sterylizacja nie jest możliwa. Zdezynfekowane. Ząb musi być odizolowany za pomocą koferdamu. Zarówno leczony ząb jak i koferdam, powinny być zdezynfekowane przed trepanacją jamy zęba.

  5. Postępowanie z żywą miazgą
  5.1. Zapobieganie uszkodzeniom miazgi
  Należy podjąć wszelkie środki mające na celu zapobieganie próchnicowemu, przypadkowemu albo innemu fizycznemu czy chemicznemu uszkodzeniu miazgi. Odpowiednio wczesne leczenie próchnicy i urazów może przyczynić się do zachowania zdrowej miazgi. Preparacja ubytku powinna być możliwie jak najmniejsza. Podczas opracowania ubytku należy stosować efektywne chłodzenie wodne i delikatny nacisk wiertła. Odsłonięte kanaliki zębinowe należy pokryć materiałem, który chroni miazgę przed dodatkowymi uszkodzeniami oraz pozwala na wygojenie i procesy reparacyjne. Należy założyć szczelne wypełnienie.

  5.2. Procedury stosowane przy odwracalnym zapaleniu miazgi
  Powinno się ocenić zdolności miazgi do zachowania żywotności i, jeśli to możliwe, przeprowadzić leczenie biologiczne miazgi.
  a) Pośrednie przykrycie miazgi: jest to procedura aplikacji materiału osłaniającego lub cementu na cienką warstwę zębiny lub na zębinę nieznacznie zdemineralizowaną, której doszczętne usunięcie spowodowałoby obnażenie miazgi. Tę procedurę przeprowadza się kiedy miazga nie jest obnażona w badaniu makroskopowym. Zainfekowana miękka zębina próchnicowa powinna zostać usunięta, z pozostawieniem warstwy nieznacznie miękkiej, nie zainfekowanej zębiny pokrywającej miazgę. Po umyciu i osuszeniu, ubytek wypełnia się materiałem ochraniającym miazgę przed dodatkowymi uszkodzeniami i pozwalającym na jej wyzdrowienie i naprawę. Ta procedura powinna być przeprowadzana dwuetapowo: w drugim etapie po 6-ciu miesiącach zdemineralizowaną zębina powinna być usunięta doszczętnie.
  b) Bezpośrednie pokrycie miazgi: jest to procedura polegająca na aplikacji materiału osłaniającego lub podkładowego bezpośrednio na miazgę w miejscu jej obnażenia. Ta procedura może być przeprowadzona wtedy, gdy doszło do przypadkowego obnażenia miazgi, zębina nie jest zainfekowana, pacjent nie zgłasza samoistnych dolegliwości bólowych ze strony tego zęba i jest możliwe założenie szczelnego wypełnienia, chroniącego przed infiltracją bakterii. Ząb powinien być odizolowany, by nie doszło do zainfekowania miazgi. Ubytek powinien być przemyty sterylnym, nie drażniącym roztworem i delikatnie osuszony. Miejsce obnażenia i zębina otaczająca powinna być przykryte materiałem, który ochroni miazgę przed dodatkowym uszkodzeniem oraz umożliwi jej zdrowienie i naprawę. Wypełnienie zakładane do ubytku powinno być szczelne i chronić przed penetracją bakterii. Konieczny jest okres obserwacji min. 1 rok: podczas wizyt kontrolnych sprawdza się stan miazgi za pomocą badania rtg i testów żywotności miazgi. Dopóki nie zostanie określony stan miazgi nie powinno zakładać się uzupełnień metalowych czy ceramicznych.

  5.3 Leczenie nieodwracalnych uszkodzeń miazgi.
  a) amputacja miazgi: jest to procedura, podczas której część obnażonej, żywej miazgi jest usuwana po to, by zachować żywotność i funkcję pozostałego fragmentu.. Wskazaniami do tej procedury jest obnażenie miazgi zębów z nie zakończonym rozwojem wierzchołka korzenia. Przeprowadza się ją także w niektórych sytuacjach klinicznych w zębach mlecznych i jako pierwszą pomoc przed leczeniem kanałowym w zębach stałych. Ząb należy odizolować, by zapobiec zainfekowaniu. Uszkodzona i zmieniona zapalnie miazga powinna być delikatnie usunięta przy użyciu szybkoobrotowej wiertarki z chłodzeniem sterylną wodą lub roztworem soli fizjologicznej. Miazgę należy amputować na poziomie przypuszczalnego jej uszkodzenia. Jeśli usuwamy powierzchowną warstwę miazgi, zabieg określa się mianem amputacji częściowej, gdy usuwamy całą miazgę z komory zęba, zabieg określamy mianem „amputacji całkowitej”. Granicę pomiędzy tkanką zdrową a zmienioną zapalnie czy uszkodzoną określa poziom, na którym krwawienie może być zatamowane prostymi sposobami jak np. zastosowanie przez 3 min jałowej watki nasączonej solą fizjologiczną. Resztki tkanki i opiłki zębiny należy wypłukać oraz zatamować krwawienie. Miejsce amputacji oraz otaczająca zębina powinny być pokryte materiałem, który ochroni miazgę przed dodatkowym uszkodzeniem oraz umożliwi jej zdrowienie i naprawę.

  b) Pulpektomia: jest to procedura polegającą na całkowitym wyłuszczeniu miazgi wraz z opracowaniem i wypełnieniem kanałów (patrz część 6). Ten zabieg można przeprowadzać wtedy, gdy mamy do czynienia z nieodwracalym stanem zapalnym miazgi lub kiedy cała jama zęba lub jej część jest konieczna do zapewnienia retencji odbudowy. Dewitalizacja miazgi nie powinna odbywać się z zastosowaniem preparatów zawierających toksyczne składniki (tak zwana ekstyrpacja mortalna), ponieważ nie ma wskazań do tego typu procedury.
  

  6. Leczenie kanałowe.
  Leczenie kanałowe przeprowadza się, gdy mamy do czynienia z martwą miazgą lub kiedy miazga została usunięta w celu zapobiegania lub leczenia zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Celem leczenia kanałowego jest zachowanie jałowości przestrzeni kanałowej albo jej dezynfekcja.

  6.1 Diagnostyczne zdjęcie radiologiczne
  Diagnostyczne zdjęcie radiologiczne powinno uwidaczniać przynajmniej cały korzeń (korzenie) i około 2-3 mm okolicy okołowierzchołkowej i powinno być ocenione przed przystąpieniem do leczenia.
  
  6.2 Znieczulenie miejscowe.
  Podanie środka znieczulającego uzależnione jest od wskazań.
  
  6.3 Preparacja tkanek
  Tkanki zmienione próchnicowo należy doszczętnie usunąć i, jeśli to konieczne, ząb należy zabezpieczyć przed złamaniem. Ząb powinien nadawać się do odbudowy, izolacji za pomocą koferdamu, a przyzębie powinno być zdrowe lub rokować wyzdrowienie.
  
  6.4 Izolacja zęba
  Leczenie kanałowe zęba można przeprowadzać tylko wtedy, gdy ząb jest odizolowany za pomocą koferdamu. Zapobiega to infekcji bakteryjnej, przedostaniu się instrumentu do dróg pokarmowych albo oddechowych pacjenta oraz podrażnieniu błony śluzowej preparatami stosowanymi do płukania.
  
  6.5 Dostęp do jamy zęba
  Celem wykonania dostępu do jamy zęba jest
  - usunięcie sklepienia komory zęba w taki sposób, by umożliwić dokładne oczyszczanie i zapewnić dobrą widoczność ujść kanałowych;
  - zagwarantowanie możliwości wprowadzania narzędzi kanałowych do kanałów w linii prostej;
  - zapewnienie wystarczającej retencji dla czasowego uzupełnienia;
  - zachowanie tak wiele zdrowej tkanki, jak to tylko jest możliwe, przy jednoczesnym przestrzeganiu zasad wspomnianych powyżej.
  
  6.6 Określenie długości roboczej
  Celem określania długości roboczej jest opracowanie kanału możliwie jak najbliżej otworu fizjologicznego. Otwór fizjologiczny znajduje się w odległości 0.5 - 2mm od wierzchołka radiologicznego.
  Polecanymi metodami określania długości roboczej są metody elektroniczne i radiologiczne.
  Elektroniczne. Urządzenia elektroniczne mierzą długość kanału bardzo precyzyjnie w większości przypadków. Długość roboczą należy potwierdzić radiologicznie.
  Radiologiczne. Instrument, wyposażony w stoper, powinien być w rozmiarze na tyle dużym, by jego koniec był wyraźnie widoczny z zdjęciu rtg. Zdjęcie radiologiczne powinno pokazywać wierzchołek korzenia i narzędzie w kanale z jak najmniejszym zniekształceniem . Długość robocza jest określana wstępnie. Jeśli odległość pomiędzy końcem narzędzia a wyznaczoną wstępnie długością roboczą jest większa od 3mm, długość robocza pilnika musi być skorygowana i potwierdzona na kolejnym zdjęciu rtg. Może być konieczne wykonanie więcej niż jednego zdjęcia rtg celem potwierdzenia długości roboczej.
  
  6.7 Opracowanie kanału korzeniowego
  Cele opracowania kanału to:
  usunięcie pozostałości miazgi; eliminacja mikroorganizmów; usunięcie opiłków zębiny; ukształtowanie kanału tak, by można go było oczyścić i wypełnić. Rozpoznanie anatomii kanałów w dużej mierze ułatwia zastosowanie powiększenia i dodatkowego źródła światła. Stawiane wymagania: zachowanie oryginalnego kształtu kanału; otwór fizjologiczny powinien zostać zachowany; kanał powinien zwężać się od części koronowej do wierzchołkowej i kończyć w przewężeniu wierzchołkowym. Podczas opracowania konieczne jest stosowanie dużej ilości środków płuczących. Należy zachować długość roboczą kanału podczas całego leczenia.
  
  6.8 Płukanie
  Cele płukania kanału to:
  eliminacja mikroorganizmów; wypłukanie resztek zębiny; nawilżenie kanału podczas instrumentacji; rozpuszczenie resztek organicznych. Środki płuczące powinny mieć właściwości dezynfekujące i rozpuszczające resztki organiczne, jednocześnie nie powodując podrażnienia tkanek okołowierzchołkowych. Należy je stosować w dużych ilościach i aplikować w wierzchołkowej części kanału. Powinno się unikać przepchnięcia płynów poza otwór wierzchołkowy. Podczas podawania środków płuczących ze strzykawki do kanału, nie należy wywierać nadmiernej siły na tłok strzykawki. Roztwory można także wprowadzać za pomocą urządzeń ultradźwiękowych lub dźwiękowych.
  
  6.9. Preparaty stosowane pomiędzy wizytami
  Celem stosowania antyseptyków pomiędzy wizytami jest zapobieganie namnażania się drobnoustrojów pozostawionych w kanale. Antyseptyki można aplikować po uprzednim starannym chemo-mechanicznym opracowaniu kanału. Ich zastosowanie ma na celu podtrzymanie efektu rozpuszczania resztek organicznych, wykazywanego przez środki płuczące. Stosowanie antyseptyków nie jest konieczne po zabiegu ekstyrpacji. Szczelne wypełnienie czasowe ma zapobiegać zainfekowaniu światła kanału pomiędzy wizytami. Wymagania stawiane antyseptykom zakładanym pomiędzy wizytami to długotrwałe działanie dezynfekujące i biokompatybilność. Preparat taki musi również być łatwy do usunięcia z kanału oraz nie może uszkadzać struktury zęba czy uzupełnienia czasowego.
  
  6.10 Wypełnienie kanału
  Cele wypełniania kanału to:
  zapobieganie penetracji drobnoustrojów i płynów wzdłuż światła kanału; wypełnienie całego systemu kanałowego, nie tylko otworu wierzchołkowego ale także kanalików zębinowych i kanałów dodatkowych. Materiały stosowane do wypełniania kanału korzeniowego powinny być szczelne, biokompatybilne, nie zmieniać swoich wymiarów, nie powinny rozpuszczać się w płynach ustrojowych, nie powinny podtrzymywać wzrostu bakterii, dawać cień na rtg, powinny być łatwe do usunięcia na wypadek konieczności powtórnego leczenia.
  Wypełnienie kanału powinno składać się z (pół) stałego materiału w połączeniu z uszczelniaczem, którego zadaniem jest wypełnić przestrzenie pomiędzy materiałem (pół) stałym a ścianami kanału. Nie poleca się uszczelniaczy zawierających organiczne elementy takie jak aldehydy,. Wypełnienie kanału następuje po całkowitym jego opracowaniu, eliminacji infekcji i osuszeniu. W niektórych sytuacjach może okazać się konieczne wykonanie zdjęcia rtg z narzędziami (lub ćwiekami) w kanale, celem weryfikacji długości roboczej. Koniec wprowadzonego narzędzia czy ćwieka i wierzchołek powinny być widoczne na zdjęciu. Jakość wypełnienia powinna być skontrolowana radiologicznie, tak by pokazać na zdjęciu wierzchołek i przynajmniej 2-3 mm tkanek otaczających . Opracowany kanał powinien być wypełniony całkowicie, chyba, że potrzebna jest przestrzeń na wykonanie wkładu koronowo-korzeniowego. Kształt kanału oryginalnego powinien być zachowany. Nie powinno być widocznej żadnej pustej przestrzeni pomiędzy wypełnieniem kanału a jego ścianami oraz wierzchołkiem.
  Po leczeniu kanałowym ząb powinien być w odpowiedni sposób zaopatrzony, aby zapobiec infiltracji bakterii lub pęknięciu zęba.
  

  7. Chirurgia endodontyczna
  Leczenie chirurgiczne jest przeprowadzane wtedy, kiedy leczenie kanałowe jest niemożliwe. Wymienione poniżej procedury są zaliczane do zabiegów standardowych : nacięcie i drenaż, chirurgia okołowierzchołkowa, inne endodontyczne procedury chirurgiczne i ekstrakcja z replantacją. Konieczne jest wstępne planowanie leczenia.
  
  7.1. Nacięcie i drenaż
  Celem jest ewakuacja wysięku, który znajduje się w obrębie tkanek, gdy nie można ewakuować go przez kanał korzeniowy lub jako pierwsza pomoc przed rozpoczęciem leczenia kanałowego, gdy mamy do czynienia z obrzękiem. Powinno się wykonać znieczulenie. Nacięcie jest wykonywane u podstawy ropnia. Dochodzi wtedy do samoistnego odpływu wysięku. Jeśli planujemy wykonanie testów bakteriologicznych (antybiogramu), należy przed nacięciem ropnia dokonać aspiracji jego treści. W nacięciu ropnia należy umieścić dren. Wkrótce po tym zabiegu należy przeprowadzić leczenie endodontyczne. Jeśli nie można uzyskać wysięku, a są objawy ogólne spowodowane infekcją, należy rozważyć podanie antybiotyku.
  
  7.2.Chirurgia okołowierzchołkowa
  Zasady ogólne. Należy wykonać odpowiednie znieczulenie. Po wykonaniu odpowiedniego cięcia, płat przytrzymywany jest w sposób zapewniający jak najmniejszy uraz. Należy usunąć kość znajdująca się ponad zmianą, przeprowadzić odpowiednią procedurę (patrz poniżej), zreponować płat i założyć szwy. Konieczne jest wykonanie pozabiegowego zdjęcia rtg. Pacjenta należy otoczyć opieką pozabiegową. Szwy zdejmuje się na następnej wizycie.
  Diagnostyczny zabieg chirurgiczny. Celem jest prawidłowe postawienie rozpoznania w przypadku trudności diagnostycznych. Przykładem może być pionowe pęknięcie korzenia. Konieczne jest wtedy odpreparowanie płata tak, aby zbadać cały korzeń i jego okolicę . Następnie przeprowadza się właściwe leczenie.
  Kiretaż okołowierzchołkowy. Celem tego zabiegu jest usunięcie tkanki zmienionej chorobowo i/albo ciał obcych z kości wyrostka zębodołowego w okolicy okołowierzchołkowej lub bocznej wokół martwego zęba. Procedura rzadko jest stosowana jako zabieg samodzielny i tylko wtedy, kiedy system korzeniowy został w sposób dostateczny zdezynfekowany i wypełniony.
  Biopsja. Celem biopsji jest chirurgiczne pobranie próbki tkanek w celu oceny mikroskopowej. Zabieg przeprowadzany wtedy, gdy istnieją wątpliwości co do przyczyny zmian okołowierzchołkowych. Tkanka musi być natychmiast przeniesiona na podłoże transportowe lub do odpowiedniego pojemnika.
  Resekcja wierzchołka. Celem jest usunięcie wierzchołka i wstecznego wypełnienia kanału korzenia, który nie został zdezynfekowany i/lub wypełniony, i którego zawartość może powodować lub utrzymywać zapalenie. Koniec korzenia powinien być odcięty prostopadle lub pod nieznacznym kątem. Procedura jest rzadko stosowana samodzielnie i tylko wówczas, kiedy kanał został prawidłowo wypełniony i opracowany.
  Opracowanie końca kanału i wypełnienie. Opracowanie, przeprowadzane po odcięciu wierzchołka korzenia, powinno przebiegać zgodnie ze światłem kanału i w osi zęba. Celem tego zabiegu jest wsteczne wypełnienie i uszczelnienie kanału i kanałów dodatkowych, wiodących do tkanek okołowierzchołkowych. Materiał wypełniający wstecznie kanał jest aplikowany do przygotowanego wcześniej ubytku. Wymagania stawiane tego typu materiałom ujęte są w punkcie 6.10. Amalgamat nie jest już materiałem z wyboru.
  
  7.3. Inne procedury z zakresu chirurgii endodontycznej
  Zamykanie perforacji. Celem tego zabiegu jest opracowanie, dezynfekcja i wypełnienie uszkodzenia w bocznej ścianie kanału.
  Resekcja korzenia. Synonimami terminu resekcja korzenia są określenia radektomia, radisekcja lub amputacja korzenia. Celem jest usunięcie korzenia lub korzeni zęba wielokorzeniowego bez usuwania odpowiadającej mu części korony. Wskazania obejmują brzeżne zapalenie przyzębia, złamanie korzenia, lub gdy nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia kanałowego lub resekcji wierzchołka, a obecne są objawy i dolegliwości ze strony zęba.
  Resekcja zęba (hemisekcja, premolaryzacja). Celem jest usunięcie korzenia lub korzeni zęba wielokorzeniowego wraz z odpowiadającą mu częścią korony. Wskazania są podobne do resekcji korzenia. Zwykle przed przeprowadzeniem resekcji korzenia i resekcji zęba wykonuje się leczenie kanałowe pozostawianej części zęba.
  
  7.4. Ekstrakcja z replantacją
  Zabieg polega na celowym usunięciu zęba z zębodołu, przeprowadzeniu resekcji wierzchołka zewnątrzustnie i replantacji zęba. Tę procedurę przeprowadza się, gdy leczenie kanałowe nie jest możliwe oraz kiedy jednocześnie nie można przeprowadzić resekcji wierzchołka wewnątrzustnie.

  8.Ocena wyników leczenia endodontycznego
  Celem oceny leczenia jest kontrola stanu miazgi i tkanek wierzchołkowych. Wymagane są kontrole klinicznie i radiologicznie w regularnych odstępach czasu przez minimum 1 rok. Dłuższy czas obserwacji jest konieczny wtedy, kiedy wyzdrowienie nie jest zupełne lub kiedy mamy do czynienia z urazem. Korzystny wynik leczenia może przekształcić się w niepowodzenie, gdy dołączy się infekcja lub reinfekcja.
  
  8.1.Ocena bezpośredniego pokrycia miazgi i amputacji miazgi
  Bezpośrednie przykrycie miazgi i amputacja miazgi powinny być oceniane nie później niż 6 miesięcy po zabiegu, a potem w regularnych odstępach czasu. O korzystnym wyniku leczenia świadczą następujące cechy: prawidłowa odpowiedź miazgi na bodźce (jeśli można wykonać badanie), brak bólu i innych objawów, widoczny na rtg most zębinowy i kontynuacja rozwoju wierzchołka korzenia, brak klinicznych i radiologicznych objawów wewnętrznej resorpcji i zapalenia tkanek okołowierzchołkowych.
  
  8.2. Ocena wyników leczenia kanałowego
  Leczenie kanałowe powinno być ocenione przynajmniej rok po zabiegu, a potem tak często, jak zachodzi konieczność. O pomyślnym wyniku leczenie świadczą następujące cechy: brak bólu, obrzęku i innych objawów, brak przetoki, zachowana funkcja i obraz rtg pokazujący prawidłową ozębną wokół korzenia zęba.
  
  8.2.1. Niepewny wynik leczenia kanałowego
  Jeśli rtg pokazuje, że zmiany okołowierzchołkowe maja tę samą wielkość lub zmniejszyły się nieznacznie, to wówczas wynik leczenia kanałowego jest uznawany za niepewny. W tej sytuacji polecana jest kontrola przez następne 4 lata. Jeśli zmiany pozostaną przez okres 4 lat, uważa się, że leczenie kanałowe zakończyło się niepowodzeniem.
  
  8.2.2.Niekorzystny wynik leczenia kanałowego.
  Mamy z tym do czynienie, kiedy:
  a) występują objawy i oznaki infekcji
  b) zmiana widoczna radiologicznie pojawiła się w następstwie leczenia lub istniejąca wcześniej zmiana powiększyła się
  c) zmiana istniejąca wcześniej ma tę samą wielkość lub jedynie zmniejszyła się w ciągu 4 letniej obserwacji
  d) obecne są objawy postępującej resorpcji.

  W takiej sytuacji ząb wymaga dalszego leczenia.
  Wyjątek. Duże zmiany okołowierzchołkowe mogą się wygoić, ale pozostawić miejscowo widoczną, nieregularnie zmineralizowaną przestrzeń. Ten defekt może być raczej uformowaną blizną niż objawem przetrwałego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Ząb należy nadal obserwować.
  
  8.3. Ocena leczenia chirurgicznego
  Leczenie chirurgiczne powinno być skontrolowane po roku i później, jeśli to konieczne. O pomyślnym wyniku leczenie świadczą następujące cechy: brak bólu, obrzęku i innych objawów, zadowalające wygojenie miękkich tkanek, brak przetok, zachowana funkcja, radiologicznie obecne cechy gojenia tkanek okołowierzchołkowych włączając odtworzenie szpary ozębnej. Należy zaznaczyć, że okresowo może utrzymywać się obszar większego przejaśnienia, określany jako „ubytek chirurgiczny” lub blizna. Jeśli po roku zmiana jest ciągle obecna, należy ją kontrolować przez następne 4 lata (patrz część 8.2).
  
  8.4. Czynniki dodatkowe wpływające na niepowodzenie w leczeniu endodontycznym.
  Istnieją czynniki, które mogą prowadzić do nowej choroby i w ten sposób zagrażać leczeniu kanałowemu. Zaliczamy do nich: próchnicę wtórną, nieszczelności w obrębie korony, próchnicę rozszerzająca się w głąb kanału lub furkacji, złamania korzenia, perforacje lub pogłębiające się brzeżne zapalenie przyzębia.
  
  
  9.Urazy
  Urazy mogą mieć wpływ na twarde tkanki zęba, miazgę i przyzębie. Dlatego często konieczne jest podejście interdyscyplinarne celem postawienia prawidłowej diagnozy i ustalenia właściwego leczenia. Poniższe wytyczne koncentrują się głównie na endodontycznym leczeniu zębów pourazowych.
  Należy zebrać dodatkowe informacje (wywiad ogólny i stomatologiczny), zdjęcia oraz opis przebiegu wypadku (czas, miejsce itp.). Jeśli rana lub ząb, który ma być replantowany, uległy zanieczyszczeniu ziemią trzeba rozważyć podanie szczepionki przeciwko tężcowi. Różne rodzaje urazów mogą dotyczyć więcej niż jednego zęba. Lekarz przeprowadzający leczenie kanałowe mógł nie widzieć pacjenta w momencie wypadku.
  
  9.1. Pęknięcie szkliwa.
  Niepełne pęknięcie szkliwa, które może sięgać aż do zębiny, bez utraty tkanek zęba. Jeśli uraz dotyczy tylko szkliwa, zwykle nie potrzebne jest żadne specjalistyczne leczenie.
  
  9.2. Złamanie korony
  9.2.1. Nieskomplikowane. Złamanie szkliwa lub szkliwa i zębiny bez obnażenia miazgi. Złamanie szkliwa może wymagać jedynie wygładzenia brzegu siecznego i/lub odbudowy. Jeśli został zachowany odłamany fragment zęba należy go przykleić. Złamanie szkliwa i zębiny wymaga natychmiastowego zabezpieczenia odsłoniętej zębiny , by nie doszło do zainfekowania bakteriami z jamy ustnej.
  
  9.2.2. Skomplikowane. Złamanie szkliwa i zębiny z obnażeniem miazgi.
  Miazga żywa, nie zakończony rozwój wierzchołka korzenia. Jeśli uraz był kilka dni wcześniej należy przeprowadzić amputację miazgi (patrz część 5.2). Poziom amputacji powinien znajdować się jak najbliżej koronowej części miazgi, która nie jest jeszcze objęta procesem zapalnym i gdzie można łatwo zatamować krwawienie. Odsłonięta zębina powinna zostać zabezpieczona szczelnym wypełnieniem. Stan miazgi należy kontrolować..
  Martwa miazga, nie zakończony rozwój wierzchołka. Trwa proces zamykania wierzchołka korzenia. Należy wykonać dostęp do jamy zęba, ustalić długość roboczą, oczyścić wnętrze kanału jak najmniej ingerując mechanicznie, obficie płukać (patrz część 6.8). Kanał należy osuszyć i wypełnić materiałem, który pozwoli na zamknięcie wierzchołka, wygojenie tkanek okołowierzchołkowych. oraz zapobiegnie zaninfekowaniu bakteriami. Materiał musi być łatwy do usunięcia z kanału. Otwór trepanacyjny należy szczelnie zamknąć i monitorować proces zamykania wierzchołka korzenia. Po zamknięciu wierzchołka, należy kanał wypełnić na stałe.
  Żywa miazga, zakończony rozwój wierzchołka korzenia. Jeśli uraz miał miejsce w ciągu 24h, wskazana jest amputacja miazgi (patrz część 5.3.). We wszystkich innych sytuacjach należy przeprowadzić leczenie kanałowe.
  Martwa miazga, zamknięty rozwój wierzchołka korzenia. Jest to wskazaniem do leczenia kanałowego (patrz część 6).
  
  9.3. Złamanie korony i korzenia
  Złamanie, które obejmuje szkliwo, zębinę i cement korzeniowy. Należy ocenić ząb pod kątem późniejszej odbudowy. Jeśli jest ona możliwa do wykonania, należy przeprowadzić leczenie kanałowe (postępujemy jak w przypadku złamania korony). (patrz część 9.2.). Może być konieczne rozważenie ekstruzji lub ostektomii.
  
  9.4. Złamanie korzenia
  Złamanie zębiny i cementu korzeniowego obejmujące miazgę. Miazga jest uszkodzona, ale nie obnażona. Podczas leczenia należy dążyć do zachowania żywej miazgi. Część koronowa zęba może wymagać repozycji. Jeśli złamany ząb jest rozchwiany, należy unieruchomić go szynując do sąsiednich, nie uszkodzonych zębów. Unieruchomienie zakładane na okres ok.3 tyg. (dłużej w przypadku większego rozchwiania), powinno być w niewielkim stopniu elastyczne. To pozwala na optymalna higienę i zachowanie funkcji. Jeśli koronowa część miazgi obumrze, to w tej części kanału należy przeprowadzić leczenie kanałowe. Powinno się rozważyć procedurę zamknięcia wierzchołka korzenia dla tej części zęba (patrz część 9.2.). W tych rzadkich sytuacjach, kiedy obumiera miazga w części wierzchołkowej, należy przeprowadzić leczenie kanałowe także w tym odcinku kanału.. Jeśli leczenie kanałowe fragmentu wierzchołkowego poprzez część koronową jest nie możliwe, a w obrazie rtg obecne są zmiany okołowierzchołkowe – wówczas należy odłam wierzchołkowy usunąć chirurgicznie.
  
  9.5. Zwichnięcie
  Uraz powoduje uszkodzenie więzadła ozębnej. Im większa powierzchnia korzenia objęta jest urazem, tym gorsze jest rokowanie. Następstwem martwicy miazgi i infekcji jest zapalna resorpcja korzenia. Późnym powikłaniem jest ankyloza i zastępowanie korzenia przez kość wyrostka zębodołowego. Do późnych powikłań zalicza się także resorpcję przyszyjkową. 9.5.1. Wysunięcie zęba z zębodołu (extrusio). Częściowe przemieszczenie zęba na zewnątrz zębodołu bez przerwania ciągłości kości wyrostka zębodołowego. Ząb należy natychmiast zreponować i zapewnić mu prawidłową pozycję. Jeśli ząb jest rozchwiany należy go unieruchomić na okres 3 tygodni szyną o niewielkiej elastyczności, co ułatwi higienę i zapewni prawidłowe funkcjonowanie zęba. Należy monitorować stan miazgi w zębach z nie uformowanym wierzchołkiem. W zębach z zakończonym rozwojem wierzchołka należy przeprowadzić leczenie kanałowe (patrz część 6).
  
  9.5.2. Zwichnięcie boczne. Przemieszczenie zęba w kierunku innym niż osiowe, połączone z pęknięciem lub złamaniem kości wyrostka zębodołowego. Ząb należy natychmiast zreponować, a dalsze leczenie powinno wyglądać tak, jak to opisano w części 9.5.1.
  
  9.5.3. Wtłoczenie zeba do zębodołu (Intrusio). Przemieszczenie zęba w głąb wyrostka zębodołowego połączone z pęknięciem lub złamaniem kości wyrostka zebodołowego.
  Nie zakończony rozwój wierzchołka. W przypadku mniejszych przemieszczeń nie należy podejmować żadnego leczenia, ponieważ ząb może spontanicznie wyrżnąć się ponownie. Przy większej intruzji należy zreponować ząb ortodontycznie lub ortodontyczno-chirurgicznie. Stan miazgi musi być kontrolowany. Jeśli na rtg pojawią się oznaki zapalenia tkanek okołowierzchołkowych lub resorpcja zapalna korzenia, należy niezwłocznie usunąć martwą miazgę z kanału .
  Zakończony rozwój wierzchołka korzenia. Ząb należy zreponować ortodontycznie, miazga z kanału powinna być usunięta tak szybko, jak to jest możliwe, a kanał opracowany chemo-mechanicznie w celu zapobieżenia infekcji.
  
  9.6. Mniejsze złamania wyrostka zębodołowego połączone z urazami zębów.
  Fragmenty kości należy zreponować i jeśli to konieczne założyć szwy na tkanki miękkie. Ząb rozchwiany powinien zostać unieruchomiony na okres 3 tygodni przynajmniej do jednego nie uszkodzonego zęba po każdej stronie.

  9.7. Zwichnięcie całkowite
  Przemieszczenie zęba na zewnątrz zębodołu. Ząb należy replantować natychmiast jak to tylko jest możliwe. Może to zrobić samodzielnie pacjent, rodzic czy opiekun, gdyż prognoza pogarsza się gwałtownie im dłużej ząb znajduje się poza zębodołem. Ząb należy ostrożnie wprowadzić do zębodołu, a pacjent powinien go tam delikatnie podtrzymywać podczas podróży do kliniki. Jeśli ząb jest brudny, powinno się go opłukać fizjologicznym roztworem soli albo wodą z kranu. Nie wolno go skrobać, ani przemywać preparatami antyseptrycznymi. Należy trzymać tylko za koronę zęba. Jeśli natychmiastowa repalntacja nie jest możliwa ząb należy przechowywać w roztworze fizjologicznym (preparaty do transportu zębów, zimne mleko, fizjologiczny roztwór soli). Jeśli żaden z wymienionych preparatów nie jest dostępny, ząb może być przechowywany j w przedsionku jamy ustnej. Nie wolno dopuścić do wyschnięcia zęba. Po przyjeździe pacjenta do kliniki ząb należy zbadać, opłukać i natychmiast repalntować. Konieczne jest założenie unieruchomienia na okres 1 tygodnia. Szyna powinna cechować się nieznaczną elastycznością, co ułatwia optymalną higienę i funkcjonowanie zęba. Należy położyć duży nacisk na idealną higienę połączoną z płukaniem jamy ustnej preparatami dezynfekcyjnymi.
  Gdy replantowany ząb nie ma zakończonego rozwoju wierzchołka korzenia, a między urazem a replantacją nie minęła więcej niż 1h, może dojść do rewaskularyzacji miazgi. Nie jest wówczas potrzebne leczenie kanałowe, ale ząb wymaga obserwacji. Jeśli dojdzie do obumarcia miazgi, należy przeprowadzić procedurę mającą na celu zamknięcie wierzchołka korzenia (część 9.2.). W przypadku, gdy replantowany ząb ma w pełni zamknięty wierzchołek korzenia należy po1-2 tyg. od repalntacji przeprowadzić leczenie kanałowe.
  
  9.8. Diagnozowanie stanu miazgi w zębach po urazach
  Zęby po urazach mogą nie reagować prawidłowo na testy żywotności miazgi przez kilka miesięcy i powinny być kontrolowane okresowo aż do 12 miesięcy lub dłużej w przypadku wątpliwości. Przy okazji każdej wizyty należy wykonywać zdjęcia rtg by wykryć objawy zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Jeśli podczas badań kontrolnych stwierdza się istnienie powikłań, należy niezwłocznie przeprowadzić leczenie endodontyczne. Sugerowane okresy kontroli to 1 tydzień, 3 tygodnie, 2 miesiące, 6 miesięcy, 12 miesięcy i potem co roku. Jeśli po roku miazga jest żywa i nie ma innych objawów czy oznak zapalenia, nie ma wskazań do dalszej kontroli. W przypadku zwichnięcia całkowitego kontrola musi być przeprowadzana przez 5 lat, by wykryć ewentualne późną resorpcję korzenia.
  
  Tłumadzenie: Monika Dieciątkowska mail: m.dzieciatkowska at kerrhawe.pl
  
  Bibliography
  European Society of Endodontology (2001) Undergraduate curriculum guidelines for endodontology.
  International Endodontic Journal 34, 574-80.
  International Association of Dental Traumatology (2005) Treatment guidelines.
  www.iadt-dentaltrauma.org/Trauma/dental_trauma.htm

[powrót]