PRZYSZŁOŚĆ ENDODONCJI: wywiad z dr L. Stephenem Buchananem
             
Wywiad przeprowadzony przez dra Chrisa Emery'ego :



W styczniu 1999 r., dr Chris Emery, specjalista w dziedzinie endodoncji na południowym wybrzeżu Anglii, spędził pewien czas z dr L. Stephenem Buchananem pod koniec jego miesięcznego cyklu wykładów w Europie. Omówionych zostało wtedy wiele bieżących wydarzeń z dziedziny endodoncji oraz to, co przyniesie najbliższa przyszłość w tej szybko rozwijającej się dziedzinie dentystyki.


Niektórzy z Pana specjalności postrzegają Pana jako osobę o radykalnych poglądach i nie udokumentowanych opiniach. Jak ocenia Pan samego siebie w tej kwestii?

Dr Buchanan: W kategoriach niekonwencjonalnej wiedzy endodontycznej, uważam się za radykała, którego opinie opierają się jednak na dokumentacji naukowej. Sam Seltzer powiedział nam w Temple University, że na wydziale dentystyki nie zmienia z roku na rok pytań testowych, sprawdza natomiast, które z odpowiedzi są poprawne. W ciągu moich krótkich 20 lat pracy, byłem świadkiem zmiany oblicza każdego niemal znanego nam faktu w dziedzinie endodoncji. Uważano na przykład, iż najbardziej niebezpiecznym rodzajem ruchów pilnika były ruchy okrężne w kierunku odwrotnym do kierunku wskazówek zegara, również wszelkie okrężne ruchy pilnika miały być z zasady niebezpieczne. Wypełnianie metodą "push-pull" (wpychania i wyciągania) było tą drogą, którą należało podążać. I co? Czy dentystyka tkwiła w błędzie? Dr Jim Roane z University of Oklahoma zadał kłam tej koncepcji, kiedy wynalazł technikę zrównoważonej siły wymagającą ręcznego użycia pilnika "K" przy wykonywaniu rotacyjnego ruchu tnącego o kierunku przeciwnym do kierunku wskazówek zegara. Ta radykalna technika nie tylko, że się sprawdziła, ale okazała się być prawdziwą rewelacją. Zawsze, kiedy widzę coś nowego i wierzę, że to coś nie przyniesie efektu, gdyż nie zgadza się to z moją dotychczasową wiedzą, staram się pamiętać, jak bardzo byłem sceptyczny w odniesieniu do techniki zrównoważonej siły, kiedy po raz pierwszy przeczytałem artykuł jej autora. Byłem pewien, iż technika ta jest złą i niebezpieczną techniką, gdyż zaprzeczała ona wszystkiemu, co wcześniej wiedziałem. Lekcja, jaką dało mi tamto doświadczenie, nauczyła mnie, aby zawsze mieć otwarty umysł na wszelkie nowości. Odnośnie braku oparcia moich opinii w dokumentacji, nie jest to prawdą. Każdy, kto czytał literaturę z dziedziny endodoncji, wie o istnieniu publikacji z prowadzonych badań, które mogą dostarczyć materiał na poparcie każdej prawie wybranej opinii. Ci, którzy uważają, iż nie opieram się na literaturze przedmiotu, nie znają odpowiednich publikacji.

Czy mógłby Pan podać jakiś przykład?

Dr Buchanan: Przez dziesięciolecia propagowany był mit, iż woda z kranu jest równie skuteczna w czyszczeniu kanałów korzeniowych jak każdy inny płyn do przepłukiwania. Niewiele osób przeczytało pracę (m.in. Baker), która pozornie potwierdza ten błędny fakt. Jeśli zostałaby ona przeczytana jednak dokładnie, dentyści szybko przekonaliby się, iż stanowiła ona wstępne sprawozdanie na temat metod dotyczących jednego tylko kanału przepłukiwanego dziesięcioma różnymi płynami. Pomijając niedoskonałość stosowanych technik irygacyjnych, autorzy opracowania stwierdzili, iż brak było istotnych wniosków, które można by wyciągnąć z tegoż studium. Inny przykład, jakiego dostarcza ten sam obszar poszukiwań - tj. płukania kanałów korzeniowych, stanowi mit, według którego kanały korzeniowe nie mogą być płukane podczas leczenia endodontycznego. Wiele opracowań z dziedziny endodoncji z lat 70-tych dostarczało pozornie dowodów, iż ścianki kanałów są nadal brudne pomimo jak najlepszych starań z użyciem pilników i płynów irygacyjnych. Patrząc na stosowane przez nich metody, nietrudno zrozumieć, dlaczego dochodzili do takich stwierdzeń. Badacze ówcześni używali nieskutecznych technik irygacyjnych i błędnie interpretowali to, co oglądali pod mikroskopami. Nie rozumieli też i tego, że pozostający na ściance kanału brud był warstwą mazistą, którą można było usunąć w ciągu 30 sekund przy użyciu chelatu - płynu irygacyjnego, którego nie stosowali. Dopiero później, różni badacze - poczynając od McComba i Smitha aż po Baumgartnera - wykazali, iż kanały korzeniowe mogą być skutecznie płukane wyłącznie przy użyciu dwóch rzeczy - 20 cm strzykawki oraz igły irygacyjnej "trzydziestki".

Jak mamy rozumieć tę ogromną różnicę w podejściu do leczenia endodontycznego pomiędzy szkołą skandynawską a reprezentowaną przez Pana szkoła myślową? A zwłaszcza, czy mógłby Pan skomentować artykuł, jaki Riccucci i Langeland opublikowali w listopadzie 1998 r w "International Journal of Endodontics" na temat leczenia w obszarze wierzchołkowym?

Dr Buchanan: Kontrowersja ta jest jednym z tych aspektów endodoncji, które wywołują najwięcej emocji wśród lekarzy praktykujących ogólnie i specjalistów. Sądzę, iż tym, co napawa lękiem dentystów ogólnych jest sytuacja, w której brak porozumienia w kołach specjalistów pozbawia tym bardziej oparcia tych, którzy nie są specjalistami. Kwestia ta (a dokładniej - postępowanie z okolicą przywierzchołkową) była ostatnio omawiana przez Ricka Waltona z University of Iowa i przeze mnie w Amerykańskim Stowarzyszeniu Specjalistów Endodoncji w Atlancie. Żartobliwie określiłem tam szkołę skandynawską jako "miłośników miazgi", zaś moich podobnie myślących przyjaciół jako "barbarzyńców wierzchołkowych". Podstawowe różnice w podejściu można wyrazić następująco:
· Miłośnicy miazgi wolą, aby kanały były wypełniane przed otworem fizjologicznym. Nie lubią terapii kanałowej w czasie jednej wizyty ani też podchlorynu sodu i nie martwią się, jeśli nie wypełnią całego odcinka systemu korzeniowego.
· Barbarzyńcy wierzchołkowi preferują wypełnienie kanału od samego końca. Mają zaufanie do terapii kanałowej w czasie jednej wizyty, używają podchlorynu sodu oraz płynów irygacyjnych EDTA we wszystkich przypadkach i żyją dla dreszczu emocji, jakich dostarcza im wypełnianie kanałów bocznych.
Jeśli chodzi o artykuły Langelanda i Riccucciego, poważnych miłośników miazgi, zostałem przez nich zauważony, gdy wymienili mnie z nazwiska jako jednego z barbarzyńców wierzchołkowych zalecającego, by przepychać małe pilniczki przez zakończenie kanału w celu zapewnienia drożności. Ich argumenty przeciwko użyciu pilniczków do udrażniania nie zrobiły na mnie wrażenia. Wywodząc, iż przejściowe uszkodzenie tkanek okołowierzchołkowych powodowane jest pilnikiem "K" nr 10 przepychanym przez zakończenie kanału, ignorują jednocześnie podobne albo nawet poważniejsze zapalenie powodowane przez wypełnianie kanału korzeniowego ulubionym przez nich wodorotlenkiem wapnia. Wierzę, iż wodorotlenek wapnia (CaOH) jest najlepszym materiałem endodontycznym do tymczasowych wypełnień kanałowych, ale też mam świadomość tego, że materiał ten posiada pH o wartości 12,6. Z powodu tego szalenie istotnego pH, CaOH zabija bakterie, tkankę miazgi i w nieunikniony sposób małe ilości tkanki okołowierzchołkowej. Nie uważam, iż miałoby to stanowić problem, gdyż leczenie okołowierzchołkowe zaczyna się, gdy tylko bakterie i resztki miazgi zostały usunięte z systemu kanałów korzeniowych. Jednak za nic w świecie nie mogę zrozumieć, czego obawiają się miłośnicy miazgi, gdy barbarzyńcy wierzchołkowi przesuwają pilnik do udrażniania przez zakończenie kanału korzeniowego, jeżeli uważają, iż uszkodzenia czynione przez CaOH są dopuszczalne. Zdarza się, iż pacjenci leczeni przy użyciu tego materiału wymagają poważnego postępowania mającego na celu zwalczanie bólu przez pierwszych 48 godzin po założeniu materiału. Brak jakichkolwiek opracowań wykazujących występowanie zwiększonych objawów pozabiegowych lub długotrwałych niedomagań po użyciu pilników do udrażniania, a tysiące dentystów leczących miliony zębów stosowało tę technikę z powodzeniem. Wyznaję pogląd, iż w sytuacji, gdy jakiś sposób postępowania regularnie sprawdza się w praktyce, zadaniem badaczy jest znalezienie wyjaśnienia, dlaczego się on sprawdza, nie zaś sypanie na taki sposób piachem. Inny rodzaj krytyki, jaki miałbym pod adresem artykułu Riccucciego i Langelanda, dotyczy tego, iż ci dwaj histolodzy nie rozumieją endodoncji praktycznej, o czym zaświadczają ich mylne założenia dotyczące wyników klinicznych wypełniania kanałów do granicy otworu wierzchołkowego czy nieznacznie przed nim. W ich wywodach nie pojawia się nigdy wzmianka odnośnie zwartości kształtów kanałów przed omówieniem wyników obu tych wypełnień. Omawiają oni wypełnienie przed otworem wierzchołkowym i wypełnienie z nieznacznym przepchnięciem leczenie podobnie do początkujących dentystów, którzy sądzą, że podejmowane przez nich wyzwania dotyczą wypełniania, a tymczasem mają oni problemy z opracowaniem kanału. W moich artykułach podkreślałem, iż sukces w endodoncji może zostać osiągnięty zarówno w przypadku niedopełnienia kanału jak i wypełnienia z przepchnięciem. W większości przypadków decydującym czynnikiem jest sposób, w jaki osiągane są tak różne wyniki leczenia. Mówiąc dokładniej, technika jest wszystkim. Systemy kanałów korzeniowych mogą z powodzeniem być wypełniane przed otworem fizjologicznym, czy trochę głębiej z wypełnieniem delty kanałowej, jeżeli w pierwotnym kanale umieszczono CaOH na odpowiednio długi okres w celu zabicia drobnoustrojów i pozostałości tkankowych. Sukces można osiągnąć również gdy mamy do czynienia z nadmiernie wypełnionym kanałem, jeżeli tylko jest on czysty, został on właściwie opracowany i zamknięty. Dopóki badacze nie zaczną przywiązywać większej wagi do niuansów dotyczących opracowania i płukania kanału, gdy zajmują się wynikami klinicznymi, zamiast bezrozumnie przyglądać się wierzchołkowemu zakresowi leczenia - cała dyskusja dotycząca powodzenia i niepowodzenia w leczeniu pozostanie spowita mgłą niejasności zarówno dla specjalistów jak i dentystów ogólnych.

Endodoncja jest obecnie jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin dentystyki oraz popularnym kierunkiem studiów podyplomowych. Czemu przypisałby Pan ten nagły wzrost zainteresowania?

Dr Buchanan: Liczba stosowanych na świecie technik endodontycznych rozwija się gwałtownie z kilku powodów. Dentyści wykonali wielkie zadanie polegające na propagowaniu korzyści płynących z zachowania zębów na całe życie, zwłaszcza w obliczu faktu, iż ludzie żyją teraz dłużej niż kiedykolwiek wcześniej. Sprawia to, iż wiele starych i zmęczonych miazg zębowych marzy o opuszczeniu tego świata. Inną przyczyną jest to, iż procedury endodontyczne są obecnie skuteczniejsze, jeżeli oceniać rzecz w kategoriach komfortu pacjenta podczas stosowania tych procedur i ich długoterminowych wyników. Kiedy wszyscy pacjenci zadają pytanie "Czy będzie bolało?", ostatnie 20 lat stosowania tych procedur bez towarzyszącego im bólu lub prawie bez bólu wykreowało im miliony adwokatów pośród pacjentów. Ponadto, rozwój nowych koncepcji, pojawienie się nowych instrumentów i technik znacznie zwiększył szansę na osiągnięcie przewidywalnego sukcesu. Popularność podyplomowych programów endodontycznych ma te same przyczyny - sukces rodzi sukces. Ta nowa technologia szczególnie przyciąga jednak najlepszych i najzdolniejszych absolwentów. Wprowadzenie mikroskopów, prostych technik z użyciem ciepłej gutaperki, opracowywania kanałów przy użyciu kątnicy, a także przyrządów do oznaczania wierzchołków umożliwiło osiąganie bliższych ideałowi i ściślej określonych wyników w leczeniu w znacznie krótszym czasie niż czas poświęcany dawniej. Certyfikaty potwierdzające znajomość specjalności endodontycznej są popularne również dlatego, że zapewniają dobre zarobki. Praktyka endodontyczna jest co prawda ciężka pracą w sensie umysłowym i fizycznym, dentyści mają jednak dużo satysfakcji, kiedy przynoszą pomoc swoim pacjentom.

Jak Pan sądzi, w jakim kierunku podąży endodoncja w przyszłym roku?

Dr Buchanan: Wielką innowacją w endodoncji, jaka obecnie przetacza się przez dentystykę ogólną jest materiał do wypełnień produkcji Tulsa/Dentsply o nazwie ProRoot/Mineral Trioxide Aggregate (MTA). Stanowi on w endodoncji biokompatybilny odpowiednik tego, czym jest tytan w implantologii. Jest on idealnie biokompatybilny. Zabawne w tym jest to, iż MTA jest zasadniczo zaprawą do przyklejania płytek łazienkowych - cementem portlandzkim. Kto wiedział, że odontoblasty i cementoblasty będą przemieszczać się po jego powierzchniach? A jednak robią to, sprawiając, że jest on obecnie najlepszym materiałem do opatrywania miazgi, naprawiania miejsc perforacji oraz uszczelnień wierzchołkowych /apical retroseals/. Jednym z moich ulubionych zastosowań dla tego materiału jest uszczelnianie kanału o szerokim otworze wierzchołkowym w czasie jednego zabiegu niechirurgicznego, którą to technikę stosuję z powodzeniem od czterech lat. W przyszłym roku spodziewam się ożywienia w stosowaniu instrumentów i materiałów systemu GT. Moim marzeniem jest, by w nadchodzącym roku pojawiła się na rynku ulepszona technologia irygacyjna. Teraz, gdy dentyści są w stanie uformować niemal każdy kanał przy użyciu rotacyjnych narzędzi niklowo-tytanowych w czasie krótszym niż 5 minut, potrzebują oni skuteczniejszej technologii irygacyjnej. Wydaje mi się, iż stanowi to ostateczną granicę w endodoncji konwencjonalnej. Być może wkrótce już dentyści będą w stanie skutecznie czyścić system kanałów korzeniowych w czasie krótszym niż 5 minut.

Jakie są główne bariery rozwojowe w endodoncji klinicznej?

Dr Buchanan: Strach i brak wizji. W swojej książce pt. "Innovation and Entrepreneurship", Peter Drucker powiedział, iż aby nowa technologia została przyjęta przez większość w danym środowisku, musi ona posiadać dziesięciokrotną przewagę nad technologią już istniejącą. Poszukując nowych technologii, dentyści muszą ponownie szkolić siebie samych i swój personel. Muszą kupować nowe wyposażenie i materiały i radzić sobie z faktem bycia mniej konkurencyjnym w okresie przed ukończeniem szkolenia. Dentyści lubią, aby wszystko szło im dobrze, zatem powiedziałbym, iż tymczasowe wytrącenie ich z tego cudownego stanu nieświadomej konkurencji jest dla nich czymś ogromnie przykrym. Zmiany sposobów leczenia stanowią też wyzwanie dla szkół dentystycznych, ponieważ nie mogą one szybko wprowadzać każdej nowinki. Muszą podejmować decyzje odnośnie tego, co stanowi przelotną modę, a co trwałą wartość. Szkoły muszą też zastanawiać się, jak nauczać nowych technik i opracowywać harmonogramy dla prowadzenia nowych zajęć. Jest to kosztowne i czasochłonne. Firmom dentystycznym jest również trudno reagować na zmiany. Rynek kapitałowy karze firmy za poniesione przez nie wydatki na rozwijanie nowych produktów, które się jednak nie powiodły. Oczywiście firmy dentystyczne nie lubią inwestować kapitału w błękitne niebo, jednakże - zanim nowe rzeczy zostaną wypróbowane - nie mogą one wiedzieć, które z nich sprawdzą się. Inną przeszkodą w postępie jest to, iż wyższe koszty niedopracowanej technologii opóźniają moment wprowadzenia jej w danej dziedzinie. Wiedza potrzebna do spowodowania postępu w dentystyce jest często dostępna na 10 lat przed możliwością jej upowszechnienia po rozsądnych kosztach dla praktyki dentystycznej.

Czego nauczył się Pan w ciągu minionych 15 lat projektowania i nauczania posługiwania się nowymi technologiami w endodoncji?

Dr Buchanan: Zdobyłem o wiele więcej doświadczeń niż te, które chciałem uzyskać w tej dziedzinie. Każdy sukces ma wielu ojców, zaś każde niepowodzenie jest sierotą. Im mniejsza firma, tym bardziej prawdopodobne, iż wprowadzi ona dany produkt na rynek w oparciu o rady praktyków (co nie oznacza wcale, iż taka firma odniesie sukces). Im większa firma, tym mniej prawdopodobne, iż nie będzie ona współpracować z dentystą i tym bardziej prawdopodobne, że wprowadzi ona produkt na rynek bez niego. Słuchajcie uważnie, bierzcie każdą dobra radę i stosujcie ją z rozwagą. Po sprawdzeniu każdej krytycznej opinii na temat wyrobu, trwajcie na pozycjach i mocno lobujcie na rzecz słuszności pomysłu. Technika jest wszystkim. Im prostsza technika, tym bardziej przewidywalne skutki jej zastosowania w rękach jak największej liczby dentystów.


Tłumaczenie lek. stom. Maciej Bodal mbodal@wp.pl
Źródło: Dentistry Today 1999

[powrót]




Aktualności  |  Z życia PTE  |  Listy dyskusyjne  | Sprawozdania  |  Zdjęcia RTG  |  Katalog stron  |  Adresy praktyk  |  Statut PTE  |  Kontakt  |  Linki

Wszystkie materiały zamieszczone w serwisie stanowią wyłączną własność autorów i nie mogą być publikowane w formie drukowanej lub elektronicznej bez ich zgody.