Odbudowa zębów po leczeniu kanałowym z punktu widzenia  endodonty

Trzy najważniejsze czynniki wpływają na powodzenie w leczeniu stomatologicznym:

1. Stan przyzębia
2. Stan endodontu
3. Sposób odbudowy zęba

Najważniejszym czynnikiem wydaje się stan przyzębia - jeśli jest zły pozostałe dwa czynniki pozostają bez znaczenia. Jakkolwiek sytuacja, w której ząb pozostaje bez zarzutu pod względem parodontalnym ,a istnieje problem endodontyczny, który powoduje dyskomfort związany z żuciem, pomimo istnienia doskonałej odbudowy również jest nie do zaakceptowania. W końcu, jeśli obydwa składniki sukcesu - parodontalny i endodontyczny są bez zarzutu - o całkowitym i długoczasowym powodzeniu decyduje właściwa odbudowa. Etap odbudowy jest etapem, gdzie praktyk ma największe pole manewru.
Elementy retencyjne pod postacią śrub i wkładów są niezbędne w sytuacji, kiedy brakuje tkanki zdolnej w pewny i trwały sposób utrzymać odbudowę rdzenia zęba.
W ogromnej większości przypadków do właściwej odbudowy wystarcza jeden dobrze umiejscowiony element. Ciągle jeszcze błędnie pojmowana jest funkcja elementów retencyjnych: one nie wzmacniają struktury zęba !!!!
Co więcej z uwagi na konieczność preparacji struktury zęba pod (w większości) standardowe wkłady dochodzi do jej osłabienia. Szczególnie niebezpieczne są pod tym względem elementy śrubowe powodujące największe naprężenia w tkankach zęba. Wkłady indywidualnie odlewane zostały ostatnio poddane krytyce ze względu na ich związek z wysoką częstością złamań korzeni przednich zębów.
Autor, jako endodonta w swojej praktyce największą uwagę poświęca , co oczywiste , leczeniu kanałowemu. Zdaje sobie sprawę, że nie ma metody leczenia dającej 100% sukcesów - zatem konieczne wydaje się zapewnienie możliwości powtórnej rewizji kanałów w przyszłości. Powtórne leczenie kanałowe ma dość dobre rokowanie, chociaż nie tak dobre jak pierwotne. W zależności od indywidualnej sytuacji autor informuje pacjenta, że odsetek sukcesów przy powtórnym niechirurgicznym leczeniu endodntycznym wynosi 70-80%. Pozostałe przypadki muszą być leczone chirurgicznie.
W przypadku leczenia kanałowego i następnie odbudowy należy ją tak zaplanować, by zapewnić możliwość powtórnego leczenia endodontycznego bez konieczności znacznego uszkodzenia struktury zęba oraz zminimalizować potrzebę interwencji chirurgicznej. Oznacza to, że elementy retencyjne powinno się umieszczać w kanałach, które prawdopodobieństwo endodntycznego powodzenia jest najwieksze. Tam gdzie to tylko jest możliwe powinno się unikać umieszczania wkładów/śrub w korzeniach, do których dostęp chirurgiczny jest utrudniony - takich jak kanały podniebienne w szczęce czy językowe w żuchwie. Wyjątkiem jest kanał podniebienny górnych trzonowców, gdzie odsetek niepowodzeń jest bardzo mały, a przestrzeń do umieszczenia śrub dostatecznie duża - nawet jeśli zaistnieje konieczność usunięcia śruby to grubość ściany korzenia jest na tyle duża, że ryzyko perforacji będzie minimalne.
Szczególnie niepokojąca jest tendencja do umieszczania śrub retencyjnych w sytuacjach, gdzie nie są one konieczne, a także umieszczanie kilku elementów, gdzie z powodzeniem wystarczyłby jeden. Każdy przypadek powinien być indywidualnie analizowany.
Umieszczanie śrub w kanałach przednich zębów, wcześniej nie leczonych zachowawczo jest błędem !!!
Jeśli zawiedzie leczenie endodontyczne może okazać się konieczne usunięcie elementu retencyjnego. Jeśli był on osadzony adhezyjnie - zadanie może okazać się bardzo trudne. Będzie to wymagać usunięcia znacznej ilości tkanki, co w konsekwencji osłabi wytrzymałość korzenia. Zwiększa to ryzyko złamania korzenia, a w najgorszym scenariuszu, kiedy usuniecie wkładu jest niemożliwe spowoduje konieczność resekcji.
Niestety, cenniki opłat za usługi stomatologiczne (Kanada - przyp. tłum.) są tak skonstruowane, że zachęcają do umieszczania w kanałach jak największej liczby elementów (różnica pomiędzy kosztem umieszczenia 1 elementu a 3 wynosi prawie 30%!) Sprzyja to nadużyciom.
Przykład: Brak przeleczenia drugiego kanału policzkowego bliższego (MB2) w górnych trzonowcach jest najczęstszą przyczyną powtórnego leczenia kanałowego w tych zębach. Śruba tkwiąca w kanale policzkowym bliższym (MB) zęba pokrytego koroną sprawia, że niezbędne będzie kosztowne powtórne leczenie endodontyczno-protetyczne lub interwencja chirurgiczna. Dlatego miejscem umieszczenia elementu retencyjnego powinien być z wyboru kanał podniebienny. Z kolei w zębie przedtrzonowym umieszczenie śruby w kanale podniebiennym może oznaczać konieczność odcięcia dużego fragmentu korzenia policzkowego (nawet będącego w idealnym stanie) w celu stworzenia chirurgicznego dostępu do korzenia podniebiennego.
Dlaczego zatem nie umieszczać rutynowo śrub w korzeniach policzkowych, aby ewentualnie w przyszłości, w sytuacji endodntycznego niepowodzenia mieć łatwy dostęp chirurgiczny i oszczędzić korzeń podniebienny ?
Zastosowanie niekonwencjonalnych wkładów koronowo-korzeniowych także może spowodować problemy z odbudową. Próby łączenia zniszczonej części korzeniowej zęba z koroną mogą doprowadzić do utraty filaru. Zniszczony zrąb korony jest po prostu ZNISZCZONY. Niewiele prób odbudowy przy większych zniszczeniach korony może gwarantować dobry efekt. Inne ważne czynniki, które należy brać przy odbudowie po leczeniu kanałowym to odpowiedni rozmiar i prawidłowo wykonana płaszczyzna podparcia wkładu. Wiele badań pokazało, że dla zagwarantowania pełnej szczelności w okolicy wierzchołkowej ostatnie 5 mm powinno zostać wypełnione gutaperką.

Preparacja pod element retencyjny. Jeśli konieczna jest preparacja najlepiej postępować w następujący sposób: nadmiar gutaperki usuń za pomocą rozgrzanego narzędzia - resztę usuń za pomocą MAŁYCH wierteł Glidden-Gates (rozmiar 2 lub max. 3) penetrując kanał z wyczuciem. Nie forsuj wierteł o większych rozmiarach by nie spowodować perforacji. Unikaj narzędzi z ostrym tnącym końcem jak Peeso - są niebezpieczne. Śruby, które posiadają aktywny gwint nie powinny być używane. Jeśli przestrzeń pod wkład ma przekrój nieregularny lub szeroki rozważ użycie lanego indywidualnego wkładu.
Możliwości naprawy perforacji powstałych w trakcie preparacji pod element retencyjny Mineralny Agregat Trójtlenkowy sprzedawany pod nazwą ProRoot (Tulsa Dentsply) jest materiałem z wyboru do naprawy perforacji metodą chirurgiczna i niechirurgiczna. Jest to medyczna wersja cementu zwanego cementem Portlandzkim. Jego chemiczna formuła pozwala mu wiązać w obecności wilgoci. Niestety jest on bardzo kosztowny. Opakowanie pozwalające na pieciokrotną aplikacje kosztuje ok. 500 dolarów kanadyjskich. Wielu klinicystów uznało tak wysoki koszt za zawyżony i stosuje materiał z jednego opakownia wielokrotnie. Nie jest to rekomendowane przez producenta ze względu na potencjalną możliwość zainfekowania i zawilgocenia materiału. Niestety, ze względu na ciemnoszary kolor MTA czasami efekt estetyczny (powierzchnia wargowa siekaczy) jest trudny do zaakceptowania. Często preforacja doprowadza do przewlekłego stanu zapalnego w kieszonce przyzębnej. Z kolei perforacje w okolicy furkacji są wyjątkowo trudne do naprawy, a rezultat trudny do przewidzenia. Pacjent powinien być zatem zdawać sobie sprawę z prawdopodobieństwa niepowodzenia.
Autor poleca szereg artykułów dotyczących poruszanego tematu
Manning KE, Yu DC, Yu HC, Kwan EW. Factors to consider for predictable post and core build-ups of endodontically treated teeth. Part I: Basic theoretical concepts. J Can Dent Assoc. 1995 Aug;61(8):685-8, 690, 693-5 Part II: Clinical application of basic concepts. J Can Dent Assoc. 1995 Aug;61(8):696-701, 703, 705-7. Another article worth reading is : L. Stockton, C.L.B. Lavelle, M. Suzuki. Are posts mandatory for the restoration of endodontically treated teeth ? Endod Dent Traumatol 1998:14:59-63

Tłum. Michał Jóźwiak
autor: Robert Kaufmann DMD MS(Endo)
www.endoexperience.com


wersja pdf

[powrót]




Aktualności  |  Z życia PTE  |  Listy dyskusyjne  | Sprawozdania  |  Zdjęcia RTG  |  Katalog stron  |  Adresy praktyk  |  Statut PTE  |  Kontakt  |  Linki

Wszystkie materiały zamieszczone w serwisie stanowią wyłączną własność autorów i nie mogą być publikowane w formie drukowanej lub elektronicznej bez ich zgody.