Czy istnieje nirwana systemu narzędzi rotacyjnych NiTi?

W ostatniej dekadzie wprowadzono na rynek dziesiątki systemów niklowo-tytanowych narzędzi rotacyjnych (RNT). Niestety nie ma wśród nich idealnego systemu RNT (który nazwałbym „Nirwaną NiTi”), ale za to – jeśli się ich prawidłowo użyje - wszystkie te systemy mogą być przydatne podczas opracowania kanału zęba. Systemy narzędzi RNT znacznie różnią się od siebie jeżeli chodzi o przejrzystość kolejności ich użycia, odporność na złamania, zdolność do cięcia zębiny, giętkość oraz stopień łatwości transportowania skrawków ciętej zębiny oparty na sposobie ich zaprojektowania. Kilka poniżej wymienionych instrumentów zostało podzielonych na grupy według tych właśnie cech i omówionych w literaturze fachowej. Niniejszy artykuł ma za zadanie przedstawienie stomatologom prowadzącym praktyki prywatne szerszego spojrzenia na narzędzia RNT (poprzez zestawienie sposobu, w jaki zostały one zaprojektowane z ich zastosowaniem klinicznym) i wyjaśnienie, które cechy zostały wzięte przez autora pod uwagę przy wyborze systemów do niniejszego artykułu.

W tej chwili na rynku amerykańskim obecnych jest siedem głównych marek systemów narzędzi niklowo-tytanowych: ProFile® (ISO oraz Series 29®), ProSysytemGT®, ProTaper®, LightSpeed®, RaCe®, Quantec® oraz K3.



Richard E. Mounce, Dds
Praktyka prywatna
Portland, Oregon

ProFile® ISO i Series 29®

System ProFile® ISO posiada pilniki o rozszerzalności .02, .04 i .06 z krawędzią tnącą w kształcie litery „U” oraz promienistymi powierzchniami styku. Jest on dostępny w asortymencie ze średnicą na wierzchołku w różnych rozmiarach przewidzianych przez normy ISO. Oprócz tego ProFile® dostępny jest również w wersji Series 29® z końcówkami o rozszerzalności .04 lub .06. Wzrost średnicy tych narzędzi na całej długości może sięgać 29% Takie właściwości jak: symetria budowy pilnika w odniesieniu do krawędzi tnącej, szerokość i głębokość wyżłobień oraz symetrycznie ułożonego zwoju gwintu umożliwiają często trudne do wyeliminowania wkręcanie się tych narzędzi w głąb oracowywanych kanałów (zdjęcie 1A). Takie cechy konstrukcyjne zwiększają prawdopodobieństwo złamania się lub pęknięcia narzędzia, co skłoniło mnie do poszukiwania inaczej zaprojektowanego instrumentu.

Instrumenty ProSystemGT®

Narzędzia obrotowe ProSystemGT® również zaopatrzone są w krawędź tnącą w kształcie litery „U” (zdjęcie 1B) o średnicy na wierzchołku wg ISO - 0.20, 0.30
i 0.40 i rozszerzalności .04, .06, .08, .10 i .12 (nie wszystkie rozmiary końcówek dostępne są dla każdego z pilników). Narzędzia typu „Accessory ProSystemGT®” używane do opracowywania przykomorowej części kanału mają pilnik o rozszerzeniu .12 (średnica na wierzchołku: 35, 50, 70 i 90). Do zestawu narzędzi ProSystemGT® są produkowane sączki papierowe o takich samych rozszerzeniach i termoplastyczna gutaperka, której plastikowy nośnik jest zbieżny z rozszerzeniami używanych narzędzi.

Narzędzia ProSystemGT® występujące w zestawach o takich samych średnicach na wierzchołku, różniących się natomiast rozszerzeniami co w połączeniu z identycznymi rozmiarowo ćwiekami gutaperkowymi i sączkami papierowymi tworzą logiczny i wygodny w użyciu system. Mimo to według mnie tnące części narzędzia nie są tak skuteczne, jak w przypadku K3, ProTaper®, czy RaCe®. Używając tego zestawu czuję się jakbym skrobał zębinę zamiast ją ciąć, muszę też stosować więcej pilników aby opracować kanał we właściwy sposób. To uczucie skrobania ma związek z kształtem krawędzi tnącej, której kąt natarcia jest ujemny.

Pilniki ProTaper®

Pilnik ProTaper® ma trójkątny przekrój (zdjęcie 1C) i zmienną rozszerzalność na swojej długości tnącej. W tym zestawie jest tylko 6 narzędzi: trzy pilniki typu „Shaper” do kształtowania części przykomorowej kanału (SX, S-1 i S-2) które są ostrzejszym odpowiednikiem pilników ProSystemGT®, oraz trzy narzędzia typu „Finishing” do końcowego opracowania kanału (F1, F2 i F3) z których każde ma inną średnicę na wierzchołku. Pilniki te zaprojektowane są w taki sposób, aby główne cięcie wykonywane było w miejscu, gdzie rozszerzenie jest największe a narzędzie najsilniejsze. Jednak z powodu zmiennych rozszerzeń występujących na jednej długości pilnika zdarza się, że końcówka narzędzia blokuje się (mimo że została zaprojektowana aby temu przeciwdziałać) i wtedy staje się ono podatne na pęknięcia – szczególnie w przypadku braku odpowiedniego sprawdzenia drożności kanału za pomocą ręcznego pilnika typu K #15 i zaniechania stosowania lubrikantu. Oprócz tego pilniki F2 i F3 mają w mojej opinii ograniczone zastosowanie kliniczne ze względu na swoją grubość i sztywność.

Zdjęcie 1A – przekrój poprzeczny narzędzia
ProFile® w odniesieniu do jego powierzchni roboczej
Zdjęcie 1B – przekrój poprzeczny narzędzia ProSystemGT® w odniesieniu do jego powierzchni roboczej Zdjęcie 1C – przekrój poprzeczny narzędzia ProTaper® w odniesieniu do jego powierzchni roboczej

Pilniki RaCe®

Pilnik RaCe® (nazwa pochodzi od: Reamers with Alternating Cutting Edges – czyli poszerzacze ze zmiennymi krawędziami tnącymi) o trójkątnym przekroju poprzecznym posiadają bezpieczny, nie tnący wierzchołek (zdjęcie 1D). Narzędzie to posiada dwie krawędzie tnące: pierwsza krawędź zamienia się co jakiś czas miejscami z drugą, ułożoną pod innym kątem. Taka konstrukcja powoduje, że pilnik nie wkręca się tak łatwo w głąb opracowywanego kanału. Zaleca się, aby pilnik RaCe® używany był z prędkością 500 obrotów na minutę. Jest to dobre narzędzie tnące. Biorąc pod uwagę większą prędkość obrotową i koncentrację mocy na krótkim trzonku tnącym, z pilnikiem typu RaCe® należy obchodzić się delikatnie aby uniknąć jego zniszczenia, szczególnie jeśli naciska się na niego z dużą siłą boczną lub gdy opracowywana płaszczyzna nie jest idealnie gładka.

System LightSpeed®

Narzędzia z serii System LightSpeed® mają w przekroju poprzecznym kształt litery „U”, ale tylko na końcu, w czym przypominają wiertła Gates Glidden. Średnica trzonu tego narzędzia jest zawsze mniejsza niż jego powierzchnia tnąca. Trzon tego instrumentu ma gładką powierzchnię ze żłobieniami tnącymi umieszczonymi tylko na jego końcu. System LightSpeed® składa się z 22 narzędzi w różnych średnicach od 20 do 100. Powinno się je używać z prędkością od 1700 do 2000 obrotów na minutę. Instrumenty LightSpeed® dają najlepsze rezultaty jeśli używa się je wymiennie z K3 lub innym systemem rotacyjnym. Ta hybrydowa technika polega na użyciu pilników K3 do opracowania dwóch trzecich kanału oraz narzędzia LightSpeed® do opracowania pozostałej przyszczytowej jednej trzeciej kanału. Zaletą takiej techniki jest fakt, że za pomocą narzędzi LightSpeed® można dokonać szerszego opracowania okolicy przywierzchołkowej bez nadmiernego poszerzania ścian kanału na całej długości, co z kolei prowadzi do potencjalnie lepszego oczyszczania i płukania tej części kanału. Opisana powyżej technika jest stosunkowo nowa, i z pewnością wraz ze wzrostem zainteresowania lekarzy i naukowców szerszym opracowaniem okolicy przyszczytowej bez ryzyka nadmiernego poszerzenia otworu wierzchołkowego czy perforacji kanału będą pojawiać się kolejne publikacje dotyczące podobnych systemów.
Ze względu na swój gładki trzon, LightSpeed® jest nieco mniej przydatny do opracowywania części przykomorowej kanału niż inne pilniki. Z drugiej strony jednak pozwala on na zastosowanie większych średnic i umieszczenie ich głębiej w kanale, bez naruszania ściany kanału w początkowym jego przebiegu.

Pilniki Quantec

Pilnik Quantec (zdjęcie 1E) dostępny jest w wersji z końcówką tnącą i końcówką tępą (nietnącą) o standardowym rozmiarze 0.25 na wierzchołku i w następujących rozszerzeniach: .12, .10, .08, .06, .05, .04, .03 oraz .02. Narzędzie o rozszerzeniu .02 występuje dodatkowo w wersji ze średnicą wg ISO od 15 do 60. Narzędzia te posiadają dwie szerokie płaszczyzny tnące o promienistym układzie i posiadają dodatni kąt nachylenia krawędzi tnącej. Taki sposób zaprojektowania narzędzia pozwala na odpowiednie rozłożenie siły, a jednocześnie redukuje siłę nacisku na ściany kanału. Ograniczony w ten sposób kontakt ze ścianami kanału minimalizuje możliwość złamania narzędzia. Żłobienia w części tnącej narzędzia stają się w miarę oddalania się od wierzchołka narzędzia coraz głębsze, co w efekcie znacznie lepiej transportuje na zewnątrz cięte skrawki zębiny.

Pilniki K3

Pilniki K3 są technicznie lepsze od narzędzi Quantec ponieważ posiadają one trzy krawędzie tnące (zdjęcie 1F). Dzięki obecności trzeciej promienistej krawędzi tnącej pilnik ten obraca się równomiernie mając dobry kontakt ze ścianami kanału.
Dzieki dodatniemu nachyleniu krawędzi tnącej, stosowanie K3 nie prowadzi do zeskrobywania zębiny, jak to ma miejsce w przypadku innych pilników o przekroju w kształcie litery „U”. Standardowa średnica wg ISO #25 występująca w różnych rozszerzeniach w ramach systemu Quantec może ograniczyć możliwości opracowania tym narzędziem kanałów o szczególnie skomplikowanej budowie. Natomiast w przypadku szerokiego kanału o stosunkowo dużej średnicy otworu wierzchołkowego praca systemem gdzie wszystkie narzędzia mają taką samą średnicę rozmiarów/rozmiarów ISO może być pewnym ograniczeniem.
Jeżeli chodzi o wszystkie dostępne na rynku systemy narzędzi opisane powyżej, K3 posiada najlepszy zestaw pożądanych walorów technicznych i użytkowych. W mojej opinii system K3 jest najlepszy głównie dlatego, że można go stosować niemal uniwersalnie przy całej gamie różnych wskazań klinicznych. Narzędzie to porusza się gładko w głąb kanału i daje poczucie pełnej kontroli „dotykowej” nad wykonywanymi czynnościami. Odkąd zacząłem używać narzędzi K3, złamania pilników rotacyjnych praktycznie przestały mi się zdarzać. Ostatnią bardzo pozytywną cechą narzędzi K3 (pod warunkiem użycia nie zdeformowanego pilnika i kierowania się właściwą z medycznego punktu widzenia oceną sytuacji) jest to, że mogą one być używane do opracowania więcej niż jednego zęba (szczególnie dotyczy to rozszerzeń .04 i .06, przy średnicach na wierzchołku wg ISO większych niż 25)

Zdjęcie 1D – przekrój poprzeczny narzędzia RaCe® w odniesieniu do jego powierzchni roboczej Zdjęcie 1E – przekrój poprzeczny narzędzia Quantec® w odniesieniu do jego powierzchni
roboczej
Zdjęcie 1F – przekrój poprzeczny narzędzia K3® w odniesieniu do jego powierzchni roboczej
Właściwości pilników K3

Rotacyjne narzędzia niklowo-tytanowe K3 dostępne są w rozszerzalnościach .02, .04 oraz .06. Pilniki o rozszerzalności .02 posiadają końcówki o średnicach na wierzchołku od 15 do 45 i długościach – odpowiednio – 21, 25 i 30 mm. Pilniki K3 o rozszerzalności .04 i .06 posiadają końcówki w rozmiarach 15-60 i długościach 21, 25 i 30 mm. Oprócz tego ostatnio zostały wprowadzone na rynek narzędzia tej serii o rozszerzalnościach .08, .10 i .12. Instrumenty te mogą być używane jako pilniki do poszerzania ujścia kanału głębokiego części przykomorowej, lub głębokiego opracowywania kanałów. Są one dostępne ze średnicami na wierzchołku wg ISO 25 oraz długościami 17mm, 21mm i 25 mm.

Pilnik K3 (rysunek 2) wyróżnia się następującymi cechami:

• ma umiarkowanie dodatni kąt nachylenia krawędzi tnącej, co pozwala na sprawne cięcie zębiny;
• ma zmienną średnicę rdzenia, co powoduje, że wierzchołek narzędzia jest wzmocniony. Wzmocnienie wierzchołka narzędzi K3 jest możliwe dzięki zmiennej średnicy rdzenia co oznacza, że narzędzie można stosować również w wąskich kanałach, nie martwiąc się zbytnio o przypadkowe złamania pilnika;
• posiada trzy promieniście ułożone krawędzie tnące z charakterystycznymi wgłębieniami. Trzecia krawędź tnąca utrzymuje pilnik w ustawieniu centralnym, co zapobiega zniekształceniu kształtu kanału podczas jego opracowywania. Wgłębienia stanowią miejsce odkładania się resztek ciętej zębiny do momentu usunięcia pilnika z kanału i wyczyszczenia go. Powierzchnia styku narzędzia ze ścianą kanału, jest stosunkowo niewielka, co z kolei redukuje siły działające na narzędzie zmniejszając ryzyko złamania. Czym mniej resztek skrawanej zębiny zalega w kanale, tym siła nacisku na pilnik może być mniejsza;
• asymetryczne ułożenie krawędzi tnących zapobiega efektowi niekontrolowanego wkręcania się w głąb kanału i przyczynia się do większego poczucia kontroli nad instrumentem;
• ma uchwyt typu „Axxess” (rysunek 3), która skraca trzonek narzędzia o 5 mm bez wpływu na długość roboczą instrumentu. Jest to cecha szczególnie przydatna przy utrudnionym dostępie do kanału, np. w przypadku drugich trzonowców żuchwy;
• ma zmienne nachylenie i zwiększającą się głębokość krawędzi tnącej, co sprzyja dobremu usuwaniu resztek skrawanej zębiny z kanału a także wpływa na zwiększoną wytrzymałość pilnika na jego końcu. Zmniejsza się też efekt wkręcania w głąb opracowywanego kanału;
• poszczególne elementy narzędzia zaznaczone są różnymi kolorami, co pozwala na łatwą i szybką identyfikację różnych rozmiarów i rozszerzalności końcówek;
• ma nie tnący wierzchołek (zdjęcie 4), co zmniejsza niebezpieczeństwo stworzenia przez pilnik własnego kanału poprzez transportację kanału już istniejącego, perforację czy też utworzenie stopnia.

Zalecana metoda użycia pilników typu K3

Prawidłowe działanie systemu narzędzi rotacyjnych K3, a co za tym idzie skuteczne leczenie endodontyczne, można wspomóc poprzez następujące działania: częste płukanie (5.25% roztworem podchlorynu sodu w ilości około 8–12 ml na średniej wielkości trzonowiec), utrzymywanie drożności kanału na całej jego długości (łącznie z okolicą przyszczytową), zastosowanie lubricantu zawierającego EDTA (sól sodowa kwasu etyleno-dwuaminoczterooctowego), oraz stosowanie techniki „crown down” (gdzie część koronowa kanału jest opracowywana jako pierwsza, następnie opracowywana jest część środkowa, a w ostatniej kolejności – część wierzchołkowa korzenia).
Działanie systemu K3 można również usprawnić poprzez powolne, delikatne, równomierne i precyzyjne wprowadzanie narzędzia do kanału tak, aby – jeśli to możliwe - nie angażować jednorazowo więcej niż 4 mm krawędzi tnącej pilnika. Mikromotor endodontyczny z regulowanym momentem obrotowym i autorewersem (TCM Endo III – zdjęcie 5) stosowany z prędkością 300 do 350 obrotów na minutę również maksymalizuje wydajność pilnika K3.
Chociaż każdy ząb jest inny, chciałbym zasugerować technikę zastosowania narzędzi K3 przy opracowywaniu kanału średniej wielkości trzonowca. Trzeba mieć bogate doświadczenie kliniczne aby wiedzieć, kiedy odstępstwa od tej metody są właściwe.
Po dokładnym radiologicznym i klinicznym badaniu zęba, wizualizacji (w myślach) oczekiwanego efektu końcowego oraz przeanalizowaniu wyzwań, jakie stawia przed nami ten konkretny proces leczenia kanałowego, konieczne jest zastosowanie idealnego dla tego przypadku znieczulenia. Należy znieść sklepienie komory, a następnie dokładnie opracować całą komorę znosząc wszystkie nawisy tak, aby uzyskać prawidłowy (tzn. w linii prostej) dostęp do światła kanału trzonowca.






Tradycyjny trzonek i kątnica                    Trzonek typu Axxess i kątnica                                                                  ze zredukowaną główką
Rysunek 2 – przekrój poprzeczny narzędzia K3 z wyszczególnionymi cechami budowy (dodatni kąt nachylenia krawędzi tnącej, szeroka promieniście ułożona powierzchnia styku)

A - Dodatni kąt krawędzi tnącej
B - szeroka, wzmocniona podstawa krawędzi tnącej
C - Wklęsła część powierzchni tnącej - lepsze odprowadzanie ciętej zębiny.
  Rysunek 3 – uchwyt typu „Axxess” która skraca trzonek narzędzia o 5 mm bez wpływu na długość roboczą instrumentu (tradycyjny trzonek i uchwyt, trzonek i uchwyt typu „Axxcess”)


Opracowanie 1/3 części przykomorowej części kanału

Po zlokalizowaniu wejścia do kanałów zwykle powiększa się je nieco za pomocą narzędzia K3 służącego do wstępnego opracowania (K3 „Shaper”). Większe kanały (np. dystalne kanały dolnych trzonowców, podniebienne kanały trzonowców górnych, itp.) wymagają użycia narzędzi o rozszerzalności .12, przy średniej wielkości kanałach (np. górnych drugich przedtrzonowców czy górnych siekaczy centralnych) stosuje się instrumenty o rozszerzalności .10, natomiast do początkowego poszerzania części przykomorowej mniejszych kanałów używa się pilników o rozszerzalności .08. W przypadku wąskich kanałów po zastosowaniu narzędzia o rozszerzalności .08 można użyć większych pilników – odpowiednio .10 i .12 – w celu stopniowego poszerzenia wejścia do kanału. Pilniki K3 używa się aż do momentu napotkania delikatnego oporu.

Opracowanie 1/3 środkowej części kanału

Jeżeli przy opracowywaniu środkowej części kanału narzędzie posuwa się gładko do przodu, nie zawsze konieczne jest stworzenie szerokiego otwarcia w części przykomorowej. W wielu przypadkach użycie wyłącznie narzędzia o większej rozszerzalności (rozszerzalność .12, następnie .10 i .08) pozwoli dostać się do granicy środkowej rozszerzalność czasami wierzchołkowej części kanału. Pilniki o rozszerzalności .06 i .04 – jak to zostanie opisane poniżej - nie będą miały zastosowania w tej sytuacji. Jeżeli szersze otwarcie wstępnej części kanału jest na tym etapie niezbędne, po początkowym sprawdzeniu drożności kanału ręcznymi narzędziami #6 – #10 aż do środkowej i wierzchołkowej części kanału, należy kanał poszerzyć ręcznymi narzędziami o rozmiarze nie przekraczającym #15. W dalszej kolejności narzędzie K3 .06/40 można umieścić w środkowej części kanału lub głębiej dzięki poszerzeniu wstępnej części kanału. Na tym etapie nie należy wprowadzać narzędzia do 1/3 przywierzchołkowej części kanału. Jeżeli narzędzie K3 .06/40 nie będzie w stanie dostać się do granicy środkowej i wierzchołkowej części kanału, można użyć mniejszego instrumentu K3 o rozszerzalności .06 (lub odpowiedniego narzędzia typu „Shaper”). Kolejno używa się pilniki K3 o rozszerzalności .06 o coraz mniejszej średnicy na wierzchołku aż do momentu dostania się do granicy środkowej i wierzchołkowej części kanału. Mówiąc bardziej szczegółowo, w pierwszej kolejności stosuje się pilnik .06/40, następnie .06/35 i .06/30 itd. aż do osiągnięcia żądanej głębokości. Przy każdej zmianie pilnika konieczne jest obfite płukanie kanału za pomocą NaOCl. W przypadku niektórych wyjątkowo wąskich kanałów można stosować końcówki o rozszerzalności .04, stosując technikę clown-down (tak jak w przypadku narzędzi o rozszerzalności .06).

Opracowanie 1/3 części przywierzchołkowej kanału

Początkowe udrażnianie części przywierzchołkowej kanału można traktować jako swego rodzaju proces odkrywczy. Ze względu na zróżnicowaną budowę anatomiczną wierzchołka kanału (jego wielopłaszczyznowe zakrzywienia, zwężenia), trzeba wyjątkowego wyczucia i delikatności aby poznać kliniczne właściwości tej najtrudniejszej do opracowywania części kanału. Zbyt szybkie wejście do części przywierzchołkowej grozi popełnieniem całej gamy błędów (potencjalnie prowadzących do m. in. powstania stopni, perforacji, złamania wierzchołka korzenia zęba), które z kolei poważnie zmniejszają szansę na skuteczne leczenie endodontyczne.
Cierpliwość, powolne opracowywanie i delikatność postępowania są niezbędne przy opracowywaniu przywierzchołkowej części kanału. Zakrzywienia przywierzchołkowe, obliteracje, niedrożności kanału, itp. należy najpierw dokładnie oszacować za pomocą pilników z końcówkami o rozmiarach #6 - #10, a dopiero potem można zastosować niklowo-tytanowe narzędzie rotacyjne z serii K3. Wykonując delikatne lecz precyzyjne ruchy, endodonta powinien starać się operować narzędziem tylko na takiej długości roboczej, na jaką wskazują wykonane wcześniej zdjęcia przedzabiegowe oraz wyczucie „dotykowe” endodonty. Najmniejsze rozmiary pilników K3 należy przesuwać w głąb kanału w sposób bierny i nie można ich na siłę popychać na określoną długość. Powinny one być przesuwane coraz bliżej wierzchołka, ale tylko na taką głębokość, do jakiej nie wyczuwa się oporu.

Endodonta musi mieć na uwadze fakt, że najważniejsze jest osiągnięcie i utrzymanie drożności otworu wierzchołkowego przy niezmienionej jego średnicy i kształcie. Po osiągnięciu przez pilniki K3 oczekiwanej długości roboczej, powinno się tę długość zweryfikować na podstawie zdjęcia RTG lub RVG (zrobionego pod różnymi kątami) i wyznaczyć właściwą długość roboczą zgodną ze wskazaniami endometru. Na rynku jest kilka endometrów elektronicznych do wyboru (m. in. Root ZX i Mark V), lecz ja polecałbym zdecydowanie urządzenie o nazwie Elements Diagnostic Unit. Jest to wysokiej jakości elektroniczny endometr czwartej generacji, który mierzy zarówno opór, jak i pojemność w miarę przesuwania pilnika w głąb kanału. Pierwszy odczyt endometru można ponownie zweryfikować po po całkowitym opacowaniu kanału poprzez sprawdzenie sączkiem papierowym czy nie występuje ślad krwi lub zawilgocenie.
Oprócz tego właściwe wyznaczenie długości roboczej powinno być ponownie potwierdzone na tym etapie leczenia poprzez wykonanie zdjęcia RTG z głównym ćwiekiem gutaperkowym.
Podsumowując, kanał powinien być opracowywany za pomocą pilników ręcznych o średnicy minimum #15 aż do właściwej długości roboczej, a dopiero po osiągnięciu tej długości można opracowywać część przywierzchołkową kanału przy użyciu rotacyjnych narzędzi K3. Należy pamiętać o częstym przepłukiwaniu kanału po każdej zmianie narzędzia.
Jedną z zalet systemu K3 jest możliwość użycia końcówek o rozmiarze #15 lub #20 i rozszerzalności .02. Pilniki te mogą poszerzyć światło kanału, jak również przyspieszyć opracowywanie kanału kolejnymi narzędzi systemu K3 stosowanymi w ramach techniki „crown down”. Mówiąc bardziej szczegółowo, po wstępnym opracowaniu kanału poprzez użycie ręcznych pilników #15 do #20, praca rotacyjnymi narzędzi niti o średnicy wg ISO #15 i #20 o rozszerzalności .02 może pomóc w dotarciu do właściwej długości roboczej.

Zdjęcie 4 – Bezpieczny, nietnący wierzchołek narzędzi K3 Zdjęcie 5 - TCM Endo III - mikromotor
endodontyczny z regulowanym momentem
obrotowym i autorewersem
Zdjęcie 6 – Po ostatecznym opracowaniu kanału za pomocą odpowiedniego pilnika K3 można stosować odpowiednie sączki papierowe i ćwieki gutaperkowe o tej samej rozszerzalności



Po użyciu pilników K3 o średnicy na wierzchołku #15 i #20 i rozszerzalności .02 w ramach techniki „crown down” stosuje się kolejne narzędzia z tego systemu, o większej rozszerzalności stosując sekwencję zmiennego rozszerzenia lub zmiennej średnicy na wierzchołku. Bez względu na sekwencję, pilniki K3 używa się w kolejności od największej do najmniejszej średnicy na wierzchołku, w kierunku od przykomorowej do przywierzchołkowej części kanału aż do osiągnięcia właściwej długości roboczej. Każde kolejne narzędzie o mniejszej średnicy ISO i mniejszej rozszerzalności wkładane do kanału w określonej kolejności powinno dotrzeć do głębszej części kanału. Jeżeli chodzi o różnicowanie rotacyjnych narzędzi K3, najczęściej stosowane są pilniki o rozszerzalności .06 i średnicach ISO od #40 (lub większych) do #20 lub #15 (w zależności od rozmiaru kanału, zakrzywień kanału, pierwotnej średnicy otworu przywierzchołkowego oraz zakrzywień przywierzchołkowych). W wąskich i krótkich kanałach można w ten sam sposób użyć pilniki K3 o rozszerzalności .04. Dzięki różnicowaniu średnicy ISO i rozszerzalności rotacyjnych narzędzi K3 można skutecznie stosować metodę „crown down” polegającą na wprowadzaniu coraz to węższych narzędzi w kierunku wierzchołka korzenia. W przypadku leczenia niektórych bardzo zakrzywionych kanałów w części przywierzchołkowej, czasem konieczne jest ręczne przygotowanie tego odcinka kanału na całej jego długości, ponieważ użycie rotacyjnych narzędzi niklowo-tytanowych staje się niemożliwe. W tym przypadku konieczna jest właściwa ocena sytuacji.
Przed podjęciem decyzji odnośnie wyboru właściwego narzędzia mającego dotrzeć do okolicy okołowierzchołkowej (ang. master apical file – MAF), często konieczne jest wcześniejsze „skalibrowanie” średnicy otworu wierzchołkowego. Najlepiej pokazać to na odpowiednim przykładzie. Jeżeli ręczne narzędzie kanałowe pilnik o średnicy #20 blokuje się w otworze fizjolgicznym przy zachowaniu właściwej długości roboczej, wtedy właściwym narzędziem do zakończenia mechanicznego opracowywania kanału będzie pilnik K3 z końcówką #25 lub #30 o odpowiednio dopasowanej rozszerzalności ( w zależności od budowy kanału). Technika ta pozwala na nadanie kanałowi odpowiedniego kształtu od korony w kierunku wierzchołka.
Na rynku dostępne są odpowiednie sączki papierowe i gutaperka o tej samej rozszerzalności co opracowywany kanał (zdjęcie 6). Jeśli sączek papierowy przesunie się biernie w stronę rzeczywistej długości roboczej bez zginania się gdzieś po drodze, to po osuszeniu kanału zwykle łatwo jest dokładnie dopasować gutaperkę o tej samej rozszerzalności i umieścić ją w szczycie kanału. Zdjęcie rentgenowskie gutaperki zrobione przed ostatecznym wypełnieniem kanału może potwierdzić prawidłowość zarówno wyznaczonej długości roboczej, jak i kształtu opracowywanego kanału. Po potwierdzeniu dopasowania gutaperki można w ciągu zaledwie kilku minut wypełnić dany kanał przy pomocy np. Systemu B.

Zdjęcia 7A do 7D – przypadki zakończonego leczenia przy użyciu systemu RNT K3 oraz Systemu B

Streszczenie

Jako praktykujący endodonta mogę z całym przekonaniem stwierdzić, że system narzędzi niklowo-tytanowych K3 stanowczo wygrywa z innymi systemami narzędzi obrotowych. Choć nie jest idealny, stanowi dla mnie obecnie jedyną „Nirwanę NiTi”. Sposób zaprojektowania pilników powoduje, że są to narzędzia mocne a zarazem delikatne, dobrze tnące, a jednocześnie odporne na pęknięcia. Oprócz tego można je stosować w wielu różnych sytuacjach będąc pewnym ich przydatności niezależnie od kształtu kanału.

Sugerowana literatura

1. Bergmans L, Van Cleynenhreugel J, Beullens M, et al Progressive versus constant tapered shaft design using NiTirotary instruments. Int Endod J. 2003;36:288-295.
2. Schafer E, Florek H. Efficiency of rotary nickel - titanium K3instruments compared with stainless steel hand K-Flexofile.Part 1. Shaping ability in simulated curved canals. Int Endod J. 2003;36:199-207.
3. Schafer E, Schlingmann R. Efficiency of rotary nickel-titanium K3 instruments compared with stainless steel handK-Flexofile. Part 2. Cleaning effectiveness and shapingability in severely curved root canals of extracted teeth. Int Endod J. 2003;36:208-217.
4. Martin B, Zelada G, Varela P, et al. Factors influencing the fracture of nickel-titanium rotary instruments. Int Endod J. 2003;36:262-266.
5. Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endo dontic therapy. Scand J Dent Res. 1981;89:321-328.
6. Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Path. 1983;55:307


Autor: Richard E. Mounce, Dds
Praktyka prywatna
Portland, Oregon

[powrót]




Aktualności  |  Z życia PTE  |  Listy dyskusyjne  | Sprawozdania  |  Zdjęcia RTG  |  Katalog stron  |  Adresy praktyk  |  Statut PTE  |  Kontakt  |  Linki

Wszystkie materiały zamieszczone w serwisie stanowią wyłączną własność autorów i nie mogą być publikowane w formie drukowanej lub elektronicznej bez ich zgody.