W ciągu ostatnich 20 lat endodonci szczególnie docenili rolę irygacji środkami chemicznymi w trakcie leczenia kanałowego. Aby leczenie zakończyło się sukcesem niezbędne jest odpowiednie oczyszczenie i ukształtowanie kanału przed wypełnieniem. Irygacja jest ważną częścią procedury, gdyż pozwala na

  • Usunięcie całej organicznej zawartości kanału (pożywki dla bakterii)
  • Przygotowanie systemu kanałów w ten sposób, że może on być całkowicie wypełniony z wyeliminowaniem wolnych przestrzeni, które mogłyby być miejscem ponownego wzrostu bakterii i produkcji ich toksynAby uzyskać maksymalną skuteczność irygacji nie powinniśmy obawiać się wprowadzania igły irygacyjnej do okolicy wierzchołka. Dystrybucja środka chemicznego do tej okolicy ma decydujące znaczenie dla procesu leczenia kanałowego.

    Środek chemiczny użyty do przemywania kanału powinien spełniać następujące kryteria:

    1. Musi mieć właściwości przeciwbakteryjne
    2. Powinien pomagać w oczyszczeniu systemu kanałów z zanieczyszczeń powstałych podczas opracowywania kanału
    3. Powinien mieć zdolność rozpuszczania tkanki nekrotycznej
    4. Nie powinien być toksyczny dla tkanki okołowierzchołkowejWarunki te spełnia 5,25% roztwór podchlorynu sodowego. Jego działanie polega na uszkadzaniu ściany komórki bakteryjnej. Jest on również efektywnym środkiem rozpuszczającym martwe tkanki. Kontakt roztworu z organicznymi szczątkami pozwala wyeliminować je jako potencjalną pożywkę bakteryjną. Podchloryn sodowy pozostaje środkiem z wyboru w endodncji ponieważ spełnia w znacznej mierze wszystkie cztery powyższe kryteria. Należy podkreślić, że jest to środek nietrwały, ulegający rozkładowi pod wpływem wysokiej temperatury, powietrza, światła oraz organicznych i nieorganicznych zanieczyszczeń. Zdolność rozpuszczania tkanki roztwór 5,25% NaOCl utrzymuje przez ok. 10 tygodni.

    Użycie rotacyjnych narzędzi NiTi pozwala na znacznie szybsze i łatwiejsze oczyszczenie i poszerzenie kanału. Negatywną stroną tego faktu jest zdecydowane skrócenie czasu działania podchlorynu w świetle kanału. Nie pozostaje to bez wpływu na efekt działania środka.

    JAK MOŻNA PODNIEŚĆ EFEKTYWNOŚĆ DZIALANIA NaOCl ?

    CZAS – Efektywność działania przedciwbakteryjnego NaOCl pozostaje w korelacji z czasem jego działania. Przedłużony czas kontaktu roztworu ze ścianą kanału powoduje wzrost skuteczności rozpuszczania i oczyszczania. Jest to szczególnie istotne w przypadku leczenia zęba zawierającego tkankę nekrotyczną

    CIEPŁO – Podgrzanie NaOCl do temperatury 60-70 C powoduje istotny wzrost zdolności rozpuszczania substancji organicznej. Nie należy przegrzewać roztworu, gdyż spowoduje to jego rozkład i zanik pożądanych właściwości. Jednym z najprostszych i najtańszych sposobów jest użycie w tym celu podgrzewacza do butelek dla niemowląt. Naczynie z podchlorynem podgrzewane jest w kąpieli wodnej.

    IGŁY IRYGACYJNE – Badania wskazują, że aby roztwór osiągnął okolicę wierzchołka konieczne jest jego poszerzenie do rozmiaru minimum 025. Dostępne są obecnie specjalne igły irygacyjne z bocznym otworem i małej średnicy. Pomagają one w dystrybucji środka płuczącego do okolicy wierzchołka. Autor preferuje igły Monojest 413 ED Endo. Warto również wspomnieć o specjalnym endodontycznym irygarorze zaprojektowanym przez Dr John-a Stropko. System montowany do unitu pozwala na przemywanie i osuszanie kanałów. Szczegóły dostępne są na stronie http://www.microendodoc.com/ref/ref_irrag.html

    RC-PREP (Nadtlenek mocznika) – Materiały zawierające środki chelatujące wapń mogą być używane naprzemiennie z NaOCl. Nadtlenek mocznika ulegając rozkładowi pod wpływem NaOCl dzięki obfitemu, a jednocześnie delikatnemu pienieniu pozwala zemulgować substancję organiczną. Obecność dodatkowej porcji aktywnego tlenu podnosi efektywność działania NaOCl (Flora bytująca w kanałach w znakomitej większości jest bezwzględnie beztlenowa – przyp. tłum.)
    Autor zaleca ostrożność w użyciu środków chelatujących. Nie powinny być nigdy używane w fazie negocjacji (np. w trakcie ustalania długości roboczej lub badania anatomii wierzchołkowej) Właściwe jest użycie chelatora po użyciu pilnika 06 lub 08 kiedy kanał w dalszym ciągu jest „ciasny”. Niewłaściwe użycie RC-Prep wraz ze sztywnym instrumentem 015 z użyciem techniki crown down lub z narzędziem rotacyjnym może spowodować perforację kanału lub w najlepszym wypadku jego zniekształcenie.

    Surfaktanty (Środki zmniejszające napięcie powierzchniowe) – Podchloryn sodowy użyty w kombinacji ze środkami redukującymi napiecie powierzchniowe pozwala na lepszą penetrację środka płuczącego do systemu kanałów. Jednym z najlepszych jest Zephiran (chlorek benzalkonium – powszechnie znany środek przeciwbakteryjny). Jego zaletą jest efektywność i niska cena. Autor zaleca dodanie 2-3 kropel Zephiran-u na 12 uncji roztworu płuczącego by w znacznym stopniu obniżyć napięcie powierzchniowe i zwiększyć penetrację NaOCl. Surfaktant powinien być dodany bezpośrednio przed użyciem. Ostatnie badania wskazują, że naprzemienne użycie NaOCl z alkoholem absolutnym (96% obj.) poprawia efektywność płukania wierzchołkowych części kanału dzięki zmniejszeniu napięcia powierzchniowego. Zarówno Zephiran jak i alkohol można zamówić w aptece (USA – przyp. Tłum.)

    EDTA i środki usuwające warstwę mazistą – po finalnym poszerzeniu kanału jego ściany pokrywa warstwa mazista. Dla niektórych praktyków jej usuwanie jest kontrowersyjne, gdyż zwiększa przepuszczalność zębiny. Należy się jednak zgodzić, że ważniejsze jest takie przygotowanie kanału, by doszło do maksymalnie szczelnego zamknięcia światła kanalików zębinowych gutaperką, sealerem lub ich kombinacją. Dlatego rekomendowane jest usunięcie warstwy mazistej poprzez użycie środka płuczącego zawierającego 17-20% roztwór EDTA (nie mniej skuteczne jest użycie bardziej dostępnego 40% roztworu kwasu cytrynowego możliwego do przygotowania we własnym zakresie – przyp. tłum.) Autor preferuje powtórne użycie NaOCl po roztworze EDTA przed finalnym płukaniem alkoholem, i osuszeniem kanału próżnią i ćwiekami papierowymi.

    Alkohol absolutny – Dzięki ostatniemu płukaniu za pomocą lotnego alkoholu absolutnego łatwiej można osuszyć kanał korzeniowy za pomocą próżni i ćwieków papierowych. Dokładne osuszenie kanału jest niezbędne do jego szczelnej obturacji.

    Aktywacja za pomocą ultradźwięków – Badania pokazują, że fale akustyczne wzbudzone za pomocą ultradźwięków w roztworach płuczących zwiększa skuteczność oczyszczania. Jest to szczególnie pomocne w przypadkach leczenia zębów z tkanką nekrotyczną. Ultradźwięki mogą być przekazywane do roztworu za pomocą specjalnych pilników kanałowych lub specjalnych piezoelektrycznych endodntycznych narzędzi. Za pomocą tych instrumentów można również usuwać złamane narzędzia, wyjmować wkłady koronowo-korzeniowe standardowe i indywidualne, a także dokonywać wstecznej preparacji w trakcie resekcji wierzchołka korzenia. Autor zaleca użycie ultradźwięków wraz z roztworem EDTA w czasie od 30 sekund do 3 minut na kanał przed końcowym płukaniem roztworem NaOCl.

    Inne środki płuczące – Niektórzy klinicyści zalecają płukanie kanału 2% roztworem chlorcheksydyny przed ostatnim płukaniem EDTA. Trwają również badania na użyciem Oxyferin-u, Sterilox-u i środków enzymatycznych.

    Potencjalne niebezpieczeństwo związane z użyciem podchlorynu sodowego – ważne aby pamiętać, że jakkolwiek 5,25% roztwór podchlorynu sodowego jest nietoksyczny podczas jego używania w kanale korzeniowym to jego wstrzykniecie do tkanek okołowierzchołkowych może spowodować nieprzyjemne powikłania. Irygacja musi odbywać się zawsze pasywnie, z wyczuciem. Igła NIGDY nie może być zaklinowana w kanale. Niezwykle ważne jest oznaczenie na igle długości roboczej, zwłaszcza jeśli mamy do czynienia z leczeniem zęba o szerokim otworze wierzchołkowym. Nieuważne postępowanie może spowodować injekcję pozawierzchołkową. Daje to bolesne i dramatycznie wyglądające powikłanie (znaczny onbrzęk). Zalecane jest podanie środków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, antybiotyku. Pacjent powinien zostać uświadomiony co do mechanizmu powstania powikłania i uspokojony, że dramatyczne objawy nie stanowią zagrożenia dla zdrowia i życia

    Tłum. Michał Jóźwiak
    autor: Robert Kaufmann DMD MS(Endo)
    www.endoexperience.com