Termociśnieniowa technika kondensacji.
Yosef Nahmias, DDS, MS, Terence Mah, DDS, MS, and Joseph S. Dovg

W stomatologii wciąż poszukuje się udoskonalenia istniejących technik i dąży do postępu technologicznego. Któż nie chciałby pracować lepiej, szybciej i bardziej efektywnie? Przez dziesięciolecia starano się poprawić instrumentarium i techniki wypełniania kanałów, aby uczynić je lepszymi i prostszymi w użyciu.

Dr. Herbert Schilder w 1967 roku stworzył przewidywalny sposób trójwymiarowego wypełniania kanałów używając uplastycznionej termicznie gutaperki i uszczelniacza. Wykazał, że technika pionowej kondensacji uplastycznionej gutaperki umożliwia wypełnianie bocznych kanałów, zachyłków i wszelkich innych złożonych nieregularności anatomicznych wewnątrz systemu kanałowego. Ten sposób wypełniania okazał się jednak zbyt czasochłonny i trudny technicznie do opanowania. Jego oryginalna technika wymagała użycia przenośnika ciepła, który był rozgrzewany nad palnikiem aż do czerwoności. Instrument ten był następnie wsuwany do kanału obok ćwieka gutaperkowego a następnie wycofywany, aby pozostawić wewnątrz uplastyczniony materiał, który był kondensowany dowierzchołkowo upychaczem. Ta sekwencja powtarzana była kilkukrotnie z użyciem upychaczy aż do momentu, gdy gutaperka wypełniała 5-7 mm przywierzchołkowych kanału. Następnie kanał był ponownie wypełniany kilkoma ćwiekami gutaperkowymi i zamknięty przez powtarzanie cykli rozgrzewania i kondensacji.

Postęp technologiczny, który nastąpił w ostatnich latach, wydatnie zwiększył zdolność klinicysty do przeprowadzenia kondensacji pionowej przy użyciu gorących upychaczy. W 1982 roku wyprodukowano elektryczny przenośnik ciepła o nazwie Touch’n Heat (rys. 1), który wyeliminował potrzebę użycia palnika. Pacjenci preferowali tę innowację bo, zmniejszyła się częstość oparzeń wargi (przenośnik ciepła w Touch’n Heat aktywowany jest w momencie wprowadzania końcówki do kanału a nie przenoszony w stanie rozgrzania). Dzięki tej technologii powstała możliwość bezpiecznego szybkiego i skutecznego wypełniania kanałów. W 1987 roku doktor Stephen Buchanan rozwinął technikę wypełniania ciągłej fali ciepła będącą dalszym udoskonaleniem techniki Schildera. Eliminuje ona potrzebę doboru wielu upychaczy i pozwala na kondensację gutaperki stałym pionowym ruchem w kierunku dowierzchołkowym. Powstaje wówczas stałe ciśnienie umożliwiające wypełnienie ciepłą gutaperką i uszczelniaczem nieregularnej przestrzeni kanału wraz z jego bocznymi odgałęzieniami. W technice Schildera ciśnienie wywierane na gutaperkę było osłabiany. Modyfikacja tego systemu stała się możliwa po wprowadzeniu do stosowania urządzenia Touch’n Heat lub jego nowszej wersji Systemu B ( rys. 2)
.
W Systemie B (lub Touch’n Heat) można monitorować temperaturę na końcówce dostarczając dokładnie określoną dawkę ciepła przez długi okres czasu. Przenośniki ciepła lub inaczej upychacze Buchanana (rys. 3) zostały tak zaprojektowane, aby ich kształt był ściśle zbliżony do kształtu opracowanego kanału. Upychacze są dostępne w 4 rozmiarach: fine, fine-medium, medium i medium-large, co odpowiada rozszerzeniu niestandardowych ćwieków głównych.. Dodatkową cechą upychaczy z Systemy B jest to, że zostały wykonane ze stali nierdzewnej, która da się kształtować co pozwala na głębszą kondensację, szczególnie w wąskich, zagiętych kanałach. Te przenośniki ciepła zostały tak zaprojektowane, aby jednocześnie rozmiękczyć i kondensować gutaperkę. System B posiada regulację temperatury aż do wartości 600oC. Hand i współpracownicy wykazali, że krótki wzrost ciepła do temperatury 360oC powoduje krótkotrwałe, łagodne zapalenie ozębnej, które nie jest obserwowane po upływie 12 godzin. Z tego względu wysokie temperatury do 350oC działające przez krótki okres czasu nie spowodują nieodwracalnego zniszczenia tkanek okołowierzchołkowych.
Ostatnio opracowano nową technikę wypełniania kanałów z użyciem Systemu B. Nazwano ją termociśnieniową techniką kondensacji ( THC- Thermo-Hydraulic-Condensation). Technika THC wykorzystuje zalety Systemu B modyfikując oryginalną procedurę wypełniania kanałów. Ulepszona termohydraulika w technice THC wpływa na wypełnienie większej ilości bocznych kanałów (rys. 4).

Uważa się, że polega to na zwiększeniu czasu plastyczności gutaperki pod wpływem temperatury i ciśnienia uzyskanego w trakcie tej procedury. W tradycyjnej technice Systemu B używane są wysokie temperatury, przez co końcówka upychacza topi szybko gutaperkę jak gorący nóż masło. To z kolei w mniemaniu autora nie stwarza odpowiedniego czasu, aby gutaperka z uszczelniaczem zapłynęła we wszystkie odgałęzienia systemu kanałowego.
Aby wypełnić system kanałowy techniką THC należy spełnić kilka założeń:
1) Zachowaj średnicę otworu wierzchołkowego tak małą jak to tylko możliwe z praktycznego punktu widzenia
2) Dopasowany ćwiek gutaperkowy musi mieć ścisły kontakt na 0,5 mm przed otworem fizjologicznym
3) Uzyskaj podczas opracowywania regularne, stopniowe rozszerzenie kanału
4) Ręczne upychacze (rys. 7A,7B) i odpowiedni upychacz z Systemu B powinny być dopasowane na 3-5 mm krócej od długości pracującej

MATERIAŁ
– Niestandardowe ćwieki gutaperkowe ( FM, M, ML) i ćwieki standaryzowane
– Kerr Pulp Canal Sealer
– System B z upychaczami Buchanana ( F, FM, M, ML)
– Ręczne upychacze wedle potrzeb
– Obtura II z igłą nr. 23

TECHNIKA
Niestandardowy ćwiek gutaperkowy jest dopasowany o 0,5 mm krócej niż wynosi długość robocza kanału ( rys. 6)
Wybiera się upychacz Buchanana z Systemu B według rozmiaru ćwieka. Jeśli użyto ćwieka rozmiaru medium, to należy również użyć pluggera rozmiaru medium. Końcówki wszystkich upychaczy mają średnicę 0,5 mm i powinny dochodzić na 4-7 mm przed wierzchołkiem korzenia. Sprawdź czy punkt zaklinowania upychacza w kanale znajduje się 4-7 mm przed wierzchołkiem korzenia i zaznacz tą długość silikonowym stoperem.
Osusz dokładnie kanał i umieść ćwiek z uszczelniaczem w kanale.
Ustaw Obturę II na 200oC (rys. 8a). Umieść rozgrzaną igłę Obtury w wejściu do kanału i odetnij nią koronową część ćwieka w czasie wstrzykiwania do kanału uplastycznionej termicznie gutaperki (rys 8b). Wstrzyknij około 2-3 mm materiału. Kondensuj gutaperkę ręcznym upychaczem Schildera (wybierz upychacz o rozmiarze trochę mniejszym od średnicy ujścia kanału). Dzięki temu wejście do kanału zostanie zaczopowane, co zwiększy ciśnienie kondensacji podczas wypełniania.
Włącz System B do pozycji „use” i przełącz na tryb „touch”. Ustaw temperaturę na 100oC a moc na maksimum. Ustawienie niskiej temperatury umożliwi uplastycznienie termiczne gutaperki bez jej zbytniego przegrzewania. Wciśnij włącznik, prowadź rozgrzany upychacz w sposób ciągły przez gutaperkę aż osiągniesz 3-4 mm od punktu zaklinowania. Poczujesz wzrost oporu przy wsuwaniu upychacza Systemu B lub nawet upychacz może się zatrzymać. Trwa to w przybliżeniu 2 sekundy.
W tym momencie twoja asystentka natychmiast przestawia temperaturę na 300oC. Użyj nacisku w kierunku dowierzchołkowym, aby docisnąć upychacz do punktu zaklinowania a następnie szybko go wycofaj. Potrwa to około 1,5 sekundy. Temperatura została podwyższona do 300oC, aby uplastycznić gutaperkę w najbardziej przywierzchołkowej części kanału. Następnie używając ręcznego upychacza, który jest dopasowany do odległości 3-5 mm krótszej od długości roboczej użyj nacisku wykonując pulsacyjne ruchy pionowe i kondensuj gutaperkę kilka sekund. Podczas stygnięcia materiału przerwij kondensację i użyj stałego nacisku w kierunku wierzchołkowym przez 10 sekund. To zapobiegnie kurczeniu się materiału (rys 11).
Teraz kanał jest już gotowy do dopełnienia. Autorzy zalecają dopełnienie kanału systemem Obtura II. Można to osiągnąć wstrzykując małe ilości gutaperki (2-3 mm) do kanału i kondensując pionowo ręcznym upychaczem. Czynność tą należy powtarzać aż do wypełnienia całego kanału. Jeśli nie dysponujemy Obturą II można użyć każdej innej techniki.

Zalety techniki THC:
– Znakomita kontrola wypełnienia wierzchołka
– Dokładna kondensacja kanału głównego i kanałów bocznych
– Technika mniej uzależniona od umiejętności operatora w porównaniu do techniki Schildera
– Wypełnienie w kierunku wierzchołkowym jednym ruchem
– Metoda szybka, łatwa i przewidywalna

Wady techniki THC:
– Należy uzyskać niezmieniony kształt kanału oraz zachować przewężenie wierzchołkowe
– Początkowe koszty związane z zakupem Systemu B, ręcznych upychaczy i Obtury II.

Podsumowując, technika THC jest trzecią generacją wypełniania gorącą gutaperką wykorzystującą System B, Obturę II i ręcznych upychaczy NiTi. Poprawia ona twoją zdolność do wypełniania kanałów przez wytworzenie skuteczniejszego ciśnienia działającego w trochę dłuższym czasie i w niższych temperaturach. Owocuje to trójwymiarowym szczelnym wypełnieniem gutaperką i uszczelniaczem. Złożoność tego problemu widać na załączonym przypadku (rys 13 i 14).


Yosef Nahmias, DDS ,MS , obecnie prowadzi prywatną praktykę w Oakville, ON, Kanada, specjalizując się w endodoncji. Prowadzi również zajęcia kliniczne z endodoncji na Uniwersytecie w Toronto.

Terenie Mah DDS,MS, obecnie prowadzi prywatną praktykę Toronto i Chicago specjalizując się w periodontologii i implantologii. Studiuje również na Uniwersytecie w Toronto specjalizując się w endodoncji.

Joseph S. Dovgan DDS, MS posiada dyplom Amerykańskiej Komisji Endodontycznej prowadząc na pełen etat wyłączne endodontyczną prywatną praktykę w Paradise Valley. Jest wynalazcą ponad 15 instrumentów endodontycznych.

rys. 1. Touch n’ Heat model 5004 (Analytic Technology, Orange, California).

rys. 2 Źródło ciepła System B przeznaczone do obturacji techniką gorącej gutaperki (Analytic Technology, Orange, California).

rys. 3 Upychacze Buchanana (F, FM, M, ML) zaprojektowane do pracy z Systemem B.

rys. 4 Kanały boczne wypełnione uszczelniaczem i/lub gutaperką wypełnione techniką THC na fantomie (A) i ujawnione klinicznie (B).

rys. 5 Aby sprawdzić, czy kanał jest wystarczająco opracowany do techniki THC ręczny upychacz musi blokować się na 3-5 mm od wierzchołka.

rys. 6 Niestandardowy ćwiek gutaperkowy jest dopasowany o 1mm krócej od długości roboczej.

rys. 7 Upychacz Buchanana z SystemuB jest sprawdzany w kanale (A) i potwierdzony tak aby punkt zaklinowania był 4-7 mm od wierzchołka (B).

rys. 8 (A) Ćwiek gutaperkowy jest odcinany w wejściu do kanału gorącą igłą pistoletu Obtura podczas wstrzykiwania termoplastycznej gutaperki do kanału aby utworzyć szczelny korek. (B) System dostarczania gorącej gutaperki Obtura II (Obtura Corp, Fenton, Missouri).

rys. 9 Upychacz Buchanana jest rozgrzewany do 100°C i wprowadzany do kanału z gutaperką aż do wyczucia oporu.

rys. 10 System-B ustawiony jest na 300°C, wywierany jest nacisk w kierunku dowierzchołkowym aż do wyczucia zaklinowania. Następnie upychacz jest natychmiast wycofywany.

rys. 11 Uprzednio dobrany ręczny upychacz używany jest do kondensacji rozmiękczonej termicznie gutaperki ruchem w górę i w dół po czym wywierany jest mocny nacisk przez 10 sekund podczas stygnięcia materiału.

rys. 12 Wypełnianie kanału kończy się aplikacją gutaperki z pistoletu Obtura

rys. 13 Górny przedtrzonowiec z wypełnionymi techniką THC wraz z bocznymi kanałami.

rys. 14 ( A)Jeden kanał był pierwotnie znaleziony, opracowany i wypełniony techniką THC. Zauważ, że dodatkowy nieprzeleczony kanał został wypełniony uszczelniaczem dzięki siłom hydraulicznym generowanym w tej technice. (B)Kanał ten można zobaczyć pod mikroskopem zabiegowym. (C)Po zlokalizowaniu został opracowany i wypełniony

tłumaczenie: Maciej Bodal
opracowanie: Jerzy Zbożeń

rys.1

rys. 2

rys.3

rys. 4

rys. 5

rys. 6

rys 7a

rys 7b

rys 8

rys 9(a)

rys. 9(b)

rys. 10

rys 11.

rys. 12

rys. 14 C

rys. 13

rys. 14 A

rys. 14 B