Leczenie endodontyczne na jednej wizycie (cz.I.)

Wstęp
Leczenie endodontyczne przeżywa dzisiaj bardzo gorący okres i to nie tylko u nas w kraju, ale i na całym świecie (8,10,11). Zapotrzebowanie na wiedzę z zakresu endodoncji wzrasta dość gwałtownie, podobnie jak wymagania naszych pacjentów odnośnie utrzymania własnego uzębienia. Być może nie wszyscy zauważyli zjawisko, które polega na tym, że wielu lekarzy jak i pacjentów szuka możliwości zachowania własnych zębów poprzez właściwe leczenie endodontyczne. Zainteresowanie endodoncją wyraża się między innymi znacznym wzrostem ilości organizowanych kursów z tego zakresu dla lekarzy stomatologów. Tym artykułem postanowiłem rozpocząć cykl prac poświęconych endodoncji.Cała moja kariera naukowa oparta jest na pracach z tego zakresu.Prowadzone od 40 lat prace naukowe, eksperymentalne jak i badania kliniczne, pozwoliły mi na zdobycie dużego doświadczenia którym chciałem się z czytelnikami podzielić (publikowane prace dostępne u
autora). Wszystkie artykuły, które mam zamiar na łamach Poradnika Stomatologicznego zaprezentować są oparte zarówno na zdobytej wiedzy jak i doświadczeniu w bezpośredniej
pracy z pacjentami. Będą mówiły o tym, co od wielu lat wykonuję w codziennej praktyce. Wydaje się, że nadszedł czas i konieczność rozwiązywania w sposób właściwy problemów endodontycznych, a więc taki, który pozwoli na zachowanie własnych korzeni zębów jako najlepszych, najtańszych i niczym niezastąpionych „implantów”.

Zasady ogólne
1. Dewitalizacja – po co i dlaczego?
Zadziwiający jest fakt, że zdecydowana większość stomatologów w Polsce ciągle jeszcze rutynowo stosuje środki do dewitalizacji miazgi zębowej jako pierwszy etap leczenia jej stanów zapalnych. Do tego celu używa się pasty, której podstawowym
składnikiem jest paraformaldehyd. Mechanizm uwalnianego formaldehydu polega na koagulacji białka ścian komórek, co prowadzi do denaturacji i w końcu do utraty ich życiowych funkcji. Utrwalenie miazgi jest nieodwracalne.

Kompleks tkanka – formaldehyd ulega rozpadowi i działa jako bodziec dla wywołania reakcji immunologicznych(Friedmann 1979).
W badaniach na zwierzętach obserwowano działanie cytotoksyczne, mutagenne, karcinogenne oraz zmiany genotoksyczne (Orstavik i Hongsolo 1985, Judd i Kenny 1987, Waterhouse 1995).
Po zastosowaniu radioaktywnie oznaczonego paraformaldehydu na amputowaną miazgę, po 14 dniach wykryto maksymalny poziom radioaktywnych metabolitów w wątrobie, a w okolicznych węzłach chłonnych już po 1 godzinie (Block i wsp. 1983). Obecność paraformaldehydu stwierdzono również w osoczu, nerkach, płucach, i mózgu (Hata i wsp. 1989). Powszechnie znana jest i wielokrotnie opisywana penetracja pasty paraformaldehydowej spod kiepsko założonego wypełnienia tymczasowego (Lost i Geursten 1984, Goldberg i wsp. 1987, Heling i wsp. 1997). W związku z powyższym często dochodzi do martwicy przyległej kości i do formowania sekwestrów kostnych. Obserwowano również
uszkodzenie nerwów (Huls-mann 1996). Ponadto po założeniu pasty paraformaldehydowej występują bardzo silne bóle, które często trwają przez kilkanaście godzin. Pacjent przychodzi do gabinetu często po nieprzespanej nocy z powodu silnych
bólów związanych najczęściej z nieodwracalnym zapaleniem miazgi.
Po zdiagnozowaniu powinniśmy wykonać znieczulenie miejscowe nasiękowe lub przewodowe i dopiero przystąpić do zabiegu. Wymagają tego względy etyczne i humanitarne.
Pacjent cierpiący przychodząc do gabinetu liczy na szybką likwidację bólu. Bez zastosowania znieczulenia, opracowanie ubytku, odsłonięcie miazgi, zakładanie pasty dewitalizacyjnej powoduje dalsze cierpienie i po wyjściu z gabinetu pacjent przez kilkanaście godzin odczuwa dalej zwykle bardzo silne bóle. Dodatkowo, jeżeli na kolejnej wizycie okaże się, że nie doszło do pełnej dewitalizacji sytuacja powtarza się. W związku z powyższym obowiązani jesteśmy w takiej sytuacji wykonać znieczulenie. A jeżeli pacjent jest już znieczulony, to po co zakładać pastę dewitalizacyjną, skoro możemy amputować i ekstyrpować miazgę w znieczuleniu, przynosząc pacjentowi natychmiastową ulgę, nie narażając go na wielogodzinne dalsze cierpienia. Liczne efekty uboczne związane z dewitalizacją w stosunku do wątpliwej wartości terapeutycznej są nieporównywalne. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy w żadnym przypadku nie ma wskazań celowego uśmiercania miazgi. Leczenie bólu powinno być realizowane wyłącznie poprzez ekstyrpację miazgi w znieczuleniu.

Chcę tutaj podkreślić, że od ponad dwudziestu lat w żadnym przypadku nie zastosowałem dewitalizacji miazgi, nie posiadam w gabinecie żadnego środka do dewitalizacji. Podobnie zresztą w Zakładzie Propedeutyki Stomatologii Zachowawczej, żaden z moich asystentów nie stosuje środków do dewitalizacji miazgi w celach leczniczych. Walka z bólem odbywa się wyłącznie poprzez stosowanie środków znieczulających.

2. Znieczulenie
Znieczulenie nasiękowe lub przewodowe wykonujemy po zdiagnozowaniu w każdym przypadku zęba z żywą miazgą. Dlatego nie ma potrzeby stosowania środka do dewitalizacji, ponieważ możemy usunąć chorą miazgę i przynieść natychmiastową ulgę pacjentowi. Mamy tutaj trzy możliwości postępowania na pierwszej wizycie, szczególnie w przypadkach zębów wielokorzeniowych: 1/ amputację miazgi komorowej, 2/ amputację i wyłuszczenie miazgi z kanałów, 3/ amputację, wyłuszczenie miazgi, opracowanie kanałów i szczelne ich wypełnienie. W pierwszym przypadku po amputacji miazgi do komory zakładamy kuleczkę z waty z 10% formaliną dobrze odsączoną, ubytek szczelnie zamykamy fleczerem. W drugim przypadku kanały zostawiamy puste, jedynie komorę zaopatrujemy jak w pierwszym przypadku. W trzecim kanały opracowujemy i na tej samej wizycie szczelnie wypełniamy, najlepiej metodą kondensacji bocznej gutaperki (3, 7).

3. Przepłukiwanie kanału
Kanały w każdym przypadku oprócz mechanicznego opracowania zawsze obficie przepłukujemy środkiem dezynfekującym i bakteriobójczym. Jako podstawowy środek używamy 2.5% roztwór podchlorynu sodu, który oprócz działania przeciwbakteryjnego rozpuszcza resztki miazgi pozostawione w zachyłkach kanałów (14). Kanały przepłukujemy a nie przemywamy. Do tego celu używamy strzykawkę z cienką igłą iniekcyjną, lub specjalną igłą do przepłukiwania kanałów z otworami z boku.

4. Do kanałów między wizytami nie zakładamy żadnych medykamentów
Różne medykamenty zakładane do kanałów między wizytami tradycyjnie stanowią integralną część leczenia i często uważane są za bardzo ważne w uzyskaniu dobrego wyniku leczenia (30). Przez wiele lat uważano, że cały sekret powodzenia leczenia opiera się na zastosowaniu na krótszy lub dłuższy okres odpowiedniego środka chemicznego zakładanego między wizytami. Równocześnie w tym samym czasie stwierdzano, że te środki posiadają szkodliwe działanie uboczne. Tak więc rodzi się pytanie, czy ewentualne korzyści związane ze stosowaniem tych środków warte są ryzyka? Odpowiedź jest – nie! Mamy bardzo niewiele dowodów na to, że te tradycyjnie stosowane różnego rodzaju medykamenty są skuteczne. Wyjątek stanowić może wodorotlenek wapnia i kortykosteroidy, którego użycie w pewnych ograniczonych sytuacjach może być wskazane (1). Ale ich użycie nie jest konieczne, kiedy metoda natychmiastowego szczelnego wypełnienia kana- łu na tej samej wizycie daje mniej powikłań i lepsze w efekcie wyniki (5, 23, 29). Kiedy przyjrzymy się na jakiej podstawie te różne środki są stosowane, okazuje się, że głównie polega to na pewnym doświadczeniu i różnych opiniach, a nie na podstawie badań. (15, 30).
Lekarze praktycy wykazują tutaj wyjątkowe zdolności twórcze w dobieraniu leków, które nie mają za sobą odpowiednich badań nad ich skuteczności ą. Jest to często robione „na wyczucie”. Zwykle te leki zakładane są w następujących celach: 1/ dzia- łanie przeciwbakteryjne na miazgę i tkanki okołowierzchołkowe, 2/ neutralizacja pozostałości w kanale korzeniowym, 3/ opanowanie względnie zapobieżenie bólom w trakcie lub po leczeniu.
Zwyczaje, wiara i wrażenia kliniczne odegrały tutaj bardzo dużą rolę. Szczególnie w latach 90, zaczęto stosować bardzo silne środki przeciwbakteryjne. Przyczyną były teorie związane z zakażeniem ogniskowym pochodzenia zębowego. Próby szły w kierunku sterylizacji kanału i tkanek okołowierzchołkowych, aby zapobiec rozsianiu bakterii po całym organizmie.
Badania jednak wykazały, że populacja bakterii w obrębie kanału może być znacznie zredukowana, a nawet wyeliminowana, poprzez ostrożne opracowanie instrumentami i przepłukiwanie kanału (30). Natomiast natychmiastowe jego szczelne wypełnienie skutecznie zapobiega rozwojowi bakterii ewentualnie pozostawionych w kanalikach zębinowych, jak również uniemożliwia rozwój bakterii w pustych kanałach zaopatrzonych wątpliwej jakości lekami między wizytami (5).

Wodorotlenek wapnia do kanału?
Dostępny jest w różnych formach i kombinacjach z innymi składnikami. Stosunkowo dość dużo prac udowadnia jego działanie hamujące rozwój bakterii. Inne jego działania nie są jednak potwierdzone w badaniach klinicznych (30).
W naszej klinice przeprowadziliśmy badania laboratoryjne i kliniczne nad działaniem pięciu różnych preparatów na bazie wodorotlenku wapnia /J. Ściegienny- Malec praca doktorska 1990. Badania laboratoryjne wykazały hamuj ący wpływ preparatów na rozwój większości bakterii wyhodowanych z zainfekowanych kanałów korzeniowych. W badaniach klinicznych stwierdziliśmy jednak stosunkowo dość duży procent /27%/ powikłań po pierwszej lub kolejnej wizycie po założeniu wodorotlenku wapnia do kanału. Zwykle występował obrzęk, naciek wymagający otwarcia zęba lub ropień okołowierzchołkowy wymagający nacięcia. Dlatego od tego czasu przeszliśmy na wypełnianie kanału na tej samej wizycie.

Antybiotykoterapia
Powinna być zastosowana przed leczeniem zębów z nekrotyczną miazgą u pacjentów wysokiego ryzyka. W trakcie leczenia lub po, w przypadkach objawów infekcji, takich jak: obrzęk, temperatura, złe samopoczucie. Sam ból nie jest wskazaniem do podania antybiotyku. Dokładniejsze omówienie tego zagadnienia będzie przedmiotem osobnego artykułu.

Leczenie na 1 wizycie lub 2 wizytach, a może na wielu?
Przez leczenie na jednej wizycie, należy rozumieć opracowanie i natychmiastowe szczelne wypełnienie kanału. Tak więc w zębach wielokorzeniowych opracowanie i wypełnienie jednego z kanałów oznacza leczenie na jednej wizycie. Od prawie 20 lat stosuję wyłącznie tę metodę leczenia. Jak wykazują ostatnie badania, leczenie na jednej wizycie jest skuteczne w większości sytuacji (29). Nie ma tutaj znaczenia, czy jest to ząb z żywą czy z martwą miazgą. A wręcz przeciwnie niż się sądzi, zęby z martwą miazgą i zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych przede wszystkim powinny być leczone na jednej wizycie. Dlaczego? Spróbuję to wyjaśnić opierając się na ogólnie zrozumiałym dla stomatologów fakcie, że jeżeli ząb daje dolegliwości, to jego usunięcie przyniesie ulgę. Oznacza to, że infekcja znajduje się w samym zębie, a dok ładniej w komorze i kanale korzeniowym, a nie poza nim w tkankach okołowierzchołkowych. Tak więc, jeżeli na jednej wizycie opracujemy i szczelnie wypełnimy kanał korzeniowy czy kanały korzeniowe, to efekt powinien być taki sam jak usunięcie całego zęba. I tak jest, dlatego zawsze podkreślam, że leczenie zachowawcze chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych na jednej wizycie równa się efektowi jaki daje zabieg usunięcia zęba. Jednakże trzeba pamiętać, że zabieg musi być przeprowadzony w odpowiedni sposób, to znaczy opracowanie kana łu mechaniczne i chemiczne w obrębie kanału do miejsca przewężenia fizjologicznego w okolicy wierzchołka, a następnie kanał musi być szczelnie wypełniony
(4, 7, 9, 22, 24, 25, 28). Na podstawie wielu badań stwierdzono brak wpływu na ostateczny wynik leczenia takich czynników jak: ilość wizyt, rodzaj wkładek między wizytami,rodzaj materiału wypełniającego, technika wypełnienia kanału, itd. (Stabholz et al., Pathwayes of the pulp, 6th ed. St.Louis; Mosby; 1994 p.690-728). Natomiast wszystkie badania bez wyjątku zgadzają się, że na wynik leczenia istotny wpływ ma zasięg wypełnienia kanału (17,18). Rokowanie jest gorsze w przypadku wypełnienia poza wierzchołek i znacznego niedopełnienia kanału. Wielu lekarzy praktyków woli leczyć na kilku wizytach, aby upewnić się, że nie wystąpią objawy po opracowaniu kanału, jak również chcą przed ostatecznym wypełnieniem mieć okres, w którym nie występują objawy. W ten sposób dochodzi do przedłużania leczenia często o wiele wizyt, ponieważ po pierwszej lub kolejnej dochodzi do infekowania kanału, lub do rozwoju bakterii, które pozostały w niewielkiej ilości po opracowaniu mechanicznym i chemicznym kanału. Stąd często zęby jednokorzeniowe leczone są przez wiele miesięcy, a trudności z postępowaniem z zębami wielokorzeniowymi powodują, że są one od razu lub w okresie późniejszym usuwane.
W naszej klinice od blisko 20 lat stosujemy leczenie jednowizytowe. Od roku 1992 zmieniliśmy jedynie sposób opracowywania kanałów i metodę wypełnienia, rezygnując z endomethazonu i wprowadzając technikę wypełnienia kanałów metodą kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczem, początkowo był to Silapex i Apexit, a od paru lat AH Plus. Coraz częściej pojawiają się prace potwierdzające słuszność leczenia na jednej wizycie. P. Eleazer i K.R. Eleazer (5) porównali leczenie zębów trzonowych z miazgą nekrotyczną na dwu wizytach z grupą leczoną na jednej wizycie. Powikłania w postaci obrzęku w metodzie dwu wizytowej wystąpiły w 8% przypadków i tylko w 3% w grupie leczonych na jednej wizycie. Nie miało na to wpływu podanie lub nie podanie antybiotyku przed leczeniem (12, 16, 19, 21). Podobnie badania wielu innych autorów (5, 6, 23) wskazują, że jedno wizytowe leczenie to mniej powik łań (6, 29). Wykazano, że mechaniczne opracowanie i przepłukiwanie zmniejsza ilość bakterii w kanale 1000 razy. Jednakże kanał nie jest nigdy całkowicie wolny od bakterii przy stosowaniu tylko tej metody (20, 26). Uważa się, że tak niewielka ilość pozostawionych w kanale bakterii nie jest w stanie wywołać zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Są one zablokowane poprzez szczelne natychmiastowe wypełnienie kanału i giną ze względu na brak miejsca dla ich rozwoju.
Zastosowanie dodatkowe między wizytami wodorotlenku wapnia, nie daje dostrzegalnych lepszych wyników (27, 29), a jedynie w niewielkim procencie nieco szybsze gojenie zmian okołowierzchołkowych.

Piśmiennictwo

1. Beer R., Baumann M.A., Kim S.,: Endodontology, Color Atlas of Dental Medicine, Stuttgard-New York-2000

2. Block R.M., Lewis R.D., Hirsch J., Coffey J., Langeland K.,: Systemic distribution of 14C-labeled paraformaldehyd incorporated within formocresol following pulpotomies in dogs. J. Endodont. 9: 176, 1983

3. Clinton K., Himel T.: Comparison of a warm gutta-percha obturation technique and lateral condensation. Journal of Endodontics, 27; 11,2001,692-695.

4. ElAyouti A., Weiger R., Lost C.: Frequency of overinstrumentation with an acceptable radiographic working length. Journal of Endodontics, 27; 1,2001,49-52

5. ELEAZER P.D., ELEAZER K.R.: FLARE-UP rate in Pulpally Necrotic Molars in One-Visit Versus Two-Visit Endodontic Treatment. Journal of Endodontics Vol.24; septemper 1998, 614-616.

6. Fava L.R.G., Acute apical periodontitis: incidence of post-operative pain using two different root canal dressings. International Endodontics Journal 1998; 31, 343-347

7. Frajlich S.R., Goldberg F., Massone E.J., Cantarini C. & Artaza L.P.: Comparative study of retreatment of Thermafil and lateral condensation endodontic fillings International Endodontic Journal 1998; 31 354-357

8. Glickman G.N., Kooch K.A.: 21st- century endodontics. JADA, Vol. 131, June 2000

9. Gutierez J.H., Brizuela C. & Villota E.: Human teeth with periapical pathosis after overinstrumentation and overfilling of the root canals: a scanning electron microscopic study. International Endodontic Journal,32; 40- 48, 1999.

10. Gutmann J. L. : Global warming up-a good thing for endodontics. Journal of Endodontics, 26; 12, 2000, 767

11. Gutmann J.L.: Knowledge and advocacy-the keys to streghtening endodontics for the future. Journal of Endodontics, 27;2,2001,135 /news/

12. Henry M., Reader A., Beck M.: Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth. Journal of Endodontics, 27; 2,2001,117-123

13. H¸lsmann M.,: Risiken und Nebenwirkungen bei der Devitalisierung peranenter Z‰hne. Zahn‰rztl. Mitt. 86: 42, 1996c

14. Helling I., Rotstein I., Szwec- Levine Y., Steinberg D.: Bactericidal and Cytotoxic effects of sodium hypochlorite i sodium dichloroisocyanurate solutions in vivo.

15. Jenkins S.M., Hayes S.J. & Dummer P.M.H.: A study of endodontic treatment carried out in dental practice within the UK. International Endodontic Journal; 34, 16-22, 2001

16. Longman L.P., Preston A.J., Martin M.V., Wilson N.H.F,: Endodontics in the adult patient: the role of antibiotics. Journal of Dentistry 28;2000, 539-548

17. Marques M.D., Moreira B., Eriksen M.: Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in an adult, Portuguese population. International Endodontic Journal 1998;31, 161-165

18. Menke E.R. , Jackson R., Bagby M.D., Tracy T.S.: The effectiveness of prphylactic Etodolac on postendodontic pain. Journal of Endodontics, 26;12,2000,712-715.

19. Noda M., Komatsu H., Inoue S., Sano H.: Antibiotic susceptibility of bacteria detected from the root canal exudate of persistent apical periodontitis. Journal of Endodontics, 26; 4, 2000, 221-224.

20. Peters L.B., Wesselink P.R., Buijs J.F., Winkelhoff A.J.: Viable Bacteria in root dentinal tubules of teeth with apical periodontitis. Journal of Endodontics, 27; 2,2001,76-81

21. Pickenpaugh L., Reader A., Beck M., Meyers W.J., Peterson L.J.: Effect of prophylactic Amoxicillin on Endodontic flare-up in asymptomatic, necrotic teeth. Journal of Endodontics, 27; 1,2001,53-56.

22. Portenier J., Lut F. & Barbakow F.: Preparation of the apical part of the root canal by Lightspeed and stepback techniques. International Endodontic Journal 1998; 31. 103-111

23. Qualtrough A,J,E., Whitworth J.M. & Dummer P.M.H.: Preclinical endodontology: an international comparison. International Endodontic Journal, 32; 406-414, 1999.

24. Riccuci D.: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1. Literature review International Endodontic Journal 1998; 31, 384-393

25. Ricucci D. & Langeland K.: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study International Endodontic Journal 1998; 31, 394-409

26. Siqueria J.F.: Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. International Endodonting Journal; 34, 1-10, 2001

27. Tanomaru Filho M., Leonardo M.R.., Silva L.A.B.: Effect of different root canal sealers on periapical repair of teeth with chronic periradicular periodontitis. International Endodontic Journal 1998; 31, 85-89

28. Timpawat S., Amornchat C., Trisuwan W.: Bacterial Coronal leakage after obturation with three root canal sealers. Journal of Endodontics, 27;1,2001,36-39

29. Trope M., Delano E.O., Orstavik D.: Endodontic Treatment of teeth with apical periodontitis: Single vs. multivisit treatment. Journal of Endodontics, vo.25. No 5, may 1999

30. Walton R.E., Torabinejad M.,: Principles and Practice of Endodontics, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1989

Jerzy Krupiński Z Zakładu Propedeutyki
Stomatologii Zachowawczej Instytutu
Stomatologii CM UJ
Kierownik:
doc. dr hab. med. Jerzy Krupiński
Praca recenzowana