Niniejszy artykuł, część 2 z 6 został napisany, aby pomóc stomatologowi ogólnemu w wydajniejszym osiąganiu doskonałych rezultatów leczenia endodontycznego. Oczyszczanie oraz nadawanie kształtu 1/3 wierzchołkowej systemu kanałowego jest dużym wyzwaniem. Jak już wspomniano w części 1 tego 6-cio częściowego opracowania procedura oczyszczania kanału oraz nadawania kształtu na wszystkich poziomach jest w endodoncji procesem bio-mechanicznym.
Rolą komponenty mechanicznej jest wprawianie instrumentów w ruch ręcznie, bądź przy użyciu urządzeń dodatkowych (elektrycznych lub pneumatycznych). Pozwala to na mechaniczne usunięcie miazgi i stworzenie miejsca dla preparatów płuczących. Preparaty te wpływając do systemu kanałowego wypłukują zanieczyszczenia, zabijają bakterie, usuwają warstwę mazistą, rozpuszczają materiał, którym wcześniej wypełniony był kanał podczas zabiegu rewizji leczenia. Protokół kliniczny oraz metodyka płukania zostanie omówiona w części 4 tego opracowania (Ryc. 1). Przez ostatnie 75 lat do opracowywania kanałów użyto oszałamiająco dużo rodzajów narzędzi. Wiele materiałów i metod stosowanych w przeszłości do leczenia endodontycznego ma znaczenie tylko historyczne. Obecnie standardem stało się stosowanie rotacyjnych instrumentów niklowotytanowych (rotary nickel tytanium instruments RNT) wraz z pilnikami ręcznymi.1-3
Mimo, że pilniki RNT są rewolucyjnym udoskonaleniem w porównaniu z instrumentami wcześniej stosowanymi, podstawowe zasady ich użycia są bardzo podobne do stosowanych podczas pracy instrumentami ręcznymi.

Pilniki RNT różnią się między innymi następującymi parametrami: szerokością nacięcia spirali (flute pitch), obecnością lub brakiem krawędzi prowadzących (płozów) (radial lands), kątem natarcia (rake angle), kątem cięcia (cutting angle), rozpiętością pomiędzy krawędziami tnącymi (flute width), głębokością nacięć (flute depth), długością części pracującej (cutting length), przekrojem poprzecznym (cross sectional design), długością całego pilnika (total file length), stopniem rozbieżności (taper), średnicą wierzchołka (tip size).

Obecnie na rynku oferowanych jest wiele konkurujących ze sobą rodzajów pilników. Mają one odmienne parametry, a każdy z producentów twierdzi, że jego produkt ma cechy przewyższające instrumenty konkurencyjne. Doniesienia w literaturze nie przyznają obecnie całkowitej wyższości żadnemu systemowi. Zalecenia zawarte w tym artykule powstały poprzez połączenie informacji z trzech źródeł:
1) literatury na temat RNT,
2) ogólnych zasad i celów instrumentacji,
3) empirycznych opinii autora opartych na latach pracy klinicznej w tej specjalności.

Ocena przed zabiegowa
Przed uzyskaniem dostępu do komory zęba lub użycia jakichkolwiek pilników RNT niezbędne jest wykonanie analizy przedzabiegowej. Szczegółowość analizy przedzabiegowej zależy od tego czy planowane leczenie jest leczeniem pierwotnym czy jest to rewizja leczenia. Przypadek należy ocenić w zależności od przewidywanych trudności technicznych jak również potencjalnych powikłań jatrogennych. Źródła problemów technicznych mogą wynikać z następujących powodów (lecz nie są tylko do nich ograniczone): trudności z dostępem, istniejących wypełnień w koronie zęba, obecności wkładów koronowo-korzeniowych i ich rodzajów, zakrzywienia kanałów oraz ich długości i stopnia zmineralizowania, występowania koron protetycznych, stanu przyzębia, możliwości odbudowy po zakończonym zabiegu endodontycznym, wcześniejszych niepowodzeń jatrogennych, rodzaju okluzji, rotacji i przechylenia zęba, otwarcia otworu wierzchołkowego, wcześniejszego leczenia endodontycznego, różnego rodzaju metalowych fragmentów znajdujących się w korzeniach, rodzaju materiału, którym wypełniony jest kanał itd. Ocena tych wszystkich czynników przed zabiegiem pozwala klinicyście na przewidzenie możliwych problemów, które przed nim stoją i skuteczne zapobiegnięcie nim. W chwili kiedy lekarz zda sobie sprawę ze stojących przed nim wyzwań, musi zapytać sam siebie uczciwie czy posiada umiejętności, sprzęt i czas, aby sprostać zamierzonemu leczeniu w najwyższym z możliwych standardzie (Ryc. 4). Jeżeli nie, zalecane jest skierowanie pacjenta do innego lekarza lub wykonanie ekstracji. Dodatkowo pacjent musi wyrazić zgodę na leczenie jak również zobowiązać się do wykonania wymaganej odbudowy zęba, aby zabezpieczyć go przed późniejszym zakażeniem bakteryjnym (możliwe jest wykonanie wkładu, a na nim odbudowy, jak również korony protetycznej) po zakończonym leczeniu endodontycznym.

Ryc. 1: Ściana kanału z którego warstwa mazista została usunięta przy pomocy Smear-Clear (Sybron, Endo, Orange, CA, USA.).

Ryc. 2: Duża krzywizna zachowana po opracowaniu kanału narzędziami niklowo-tytanowymi bez powstania stopnia.

Ryc. 3: Niezachowana pierwotna krzywizna kanału na skutek nadmiernego użycia pilników K i powstania stopnia.

Ryc. 4:Znaczne utrudnienie zabiegowe dla każdego klinicysty związane z długością korzenia, wielopłaszczyznową krzywizną kanału i umiejscowieniem zęba.

Ryc. 5: Idealne opracowanie kanału spełniające wszystkie założenia leczenia endodontycznego.

Ogólne zasady instrumentacji

Niezależnie od konkretnych materiałów i metod używanych do oczyszczenia i nadania kształtu systemowi kanałowemu, za każdym razem celem instrumentacji jest:
1) Pozostawienie kanału w jego pierwotnej lokalizacji.
2) Utrzymanie otworu wierzchołkowego w jego oryginalnej pozycji i rozmiarze oraz utrzymanie go najmniejszego jak to możliwe.
3) Przystępowanie do wypełniania w chwili, kiedy kanał jest możliwie najmniejszy, a jednocześnie skutecznie oczyszczony
4) Opracowanie kanału w taki sposób, aby przypominał rozszerzający się lejek (Ryc. 5).
Nie przestrzeganie powyższych zasad może doprowadzić do wielu powikłań jatrogennych, upośledzających zabiegi oczyszczania i nadawania kształtu kanałom korzeniowym. Powikłania jatrogenne obejmują między innymi przechodzenie poszczególnych narzędzi przez otwór wierzchołkowy oraz ranienie okolicy przywierzchołkowej, przemieszczenie poza wierzchołek zawartości kanału, perforacje, nadmierne zwężenie ściany kanału, zablokowanie kanału zanieczyszczeniami. Skrupulatne przestrzeganie poniżej wymienionych zaleceń, jak również wzięcie ich pod uwagę podczas gruntownej analizy przedzabiegowej, może znacznie zmniejszyć częstotliwość tych nieszczęśliwych powikłań możliwych do uniknięcia, (Ryc. 6).

Ogólne zasady instrumentacji (niezależnie od instrumentów, które używane są do zabiegu) w kanale obejmują:

1) Przedzabiegowa ocena kanału, który ma być leczony
Zalecane jest wykonanie kilku zdjęć RTG w różnych projekcjach przed zabiegiem. Wykonanie RTG prostopadle do powierzchni policzkowej zęba, od strony dystalnej i mezjalnej pomoże klinicyście obejrzeć ząb w trzech wymiarach i ustalić rozmieszczenie systemu kanałowego. Pozwoli to w najbardziej szczegółowy sposób ocenić stopień trudności danego przypadku.

2) Osiągnięcie drożności części wierzchołkowej
Jeżeli otwór wierzchołkowy zostanie zablokowany zanieczyszczeniami (resztkami zębinowymi), częstotliwość powikłań jatrogennych gwałtownie wzrasta. Uzyskanie drożności części wierzchołkowej wymaga bardzo zręcznego i delikatnego użycia pilników K, aby mieć pewność, że światło kanału pozostaje otwarte. Łatwe jest, szczególnie przy użyciu rotacyjnych pilników niklowo-tytanowych, wytworzenie znacznej ilości opiłków zębinowych. Mogą one
być łatwo przepchnięte wzdłuż korzenia i spowodować zablokowanie apexu. Osiągnięcie drożności części wierzchołkowej z dodatkowo wykonywanym częstym płukaniem (punkt 3 poniżej) może pomóc w uniknięciu utraty drożności. Wytworzenie luźnego swobodnego toru dla pilnika K #15 w każdej 1/3 części kanału przed użyciem pilników RNT może utrzymać drożność kanału i wierzchołka oraz zredukować prawdopodobieństwo złamania instrumentu (Ryc. 7).

3) Obfite i efektywne płukanie
Zwykle do płukania używa się około 75-150 ml 5,25% podchlorynu sodu, chlorheksydyny (Vis-ta Dental Racine, WI, U.S.A.) oraz SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.). Podchloryn sodu i chlorheksydyna są używane jako preparaty bakteriobójcze. Smear-Clear stosuje się w celu usunięcia warstwy mazistej i jest wykorzystywany jako ostatni w sekwencji płukania, aby umożliwić optymalne usunięcie warstwy mazistej. Z powodu interakcji pomiędzy podchlorynem sodu i chlorheksydyną, której wynikiem jest powstanie precypitatu, z kanału powinno się najpierw usunąć pierwszy roztwór przed wprowadzeniem się kolejnego. Podczas instrumentacji w kanale zawsze powinien znajdować się środek płuczący, kanał nigdy nie powinien pozostawać suchy. SmearClear jest roztworem, którego zawsze używa się do płukania jako ostatniego w celu jak najefektywniej adhezji materiału wypełniającego, jeżeli wykorzystuje się Resilon lub RealSeal (Pentron, Madison, CT, U.S.A. and SybronEndo Orange, CA, U.S.A.). EDTA w formie żelu (FileEze, Ultradent, South Jordan, Utah, U.S.A.) jest szczególnie pomocny we wczesnych fazach leczenia przyżyciowego w celu emulsyfikacji miazgi i utrzymanie jej w takiej postaci do momentu, kiedy zostanie ona wypłukana z kanału. W przypadku niektórych zmineralizowanych, zakrzywionych i trudnych korzeni niezbędne może być płukanie i rekapitulacja po użyciu każdego pilnika (nie zależnie od tego czy jest on ręczny czy maszynowy). Skuteczność tych trzech preparatów do płukania do wykonania wymienionych zadań jest potwierdzona w literaturze.16-25

4) Opracowywanie metodą crown-down
W najbardziej ogólnych słowach w metodzie crown-down najpierw jest opracowywana 1/3 koronowa, jako druga 1/3 środkowa i jako ostatnia 1/3 wierzchołkowa kanału. Wykorzystanie tej metody opracowywania pozwala na szybszą penetrację systemu kanałowego przez większą objętość środków płuczących i w konsekwencji mniejsze wtłaczanie w głąb kanału zarówno preparatów płuczących jak i zanieczyszczeń powstających w kanale.26

5) Wykorzystanie chirurgicznego mikroskopu operacyjnego
Zapobieganie powikłaniom jatrogennym i zwiększa skuteczność w przebiegu oczyszczania oraz ułatwia nadawanie kształtu, co może być osiągnięte dzięki wizualizacji możliwej przy użyciu chirurgicznego mikroskopu operacyjnego (surgical operating microscope SOM). SOM pozwala na dokładny wgląd w pole operacyjne podczas wszystkich faz leczenia endodontycznego (Ryc. 8).

6) Instrumentacja bierna
Instrumentacja powinna być zawsze bierna, nigdy nie wymuszona. Jeżeli pilnik nie pozwala się dalej przemieścić nie należy pchać go na siłę. Zamiast tego trzeba sięgnąć po instrument, który jest szerszy lub węższy, aby poszerzyć kanał powyżej lub poniżej poziomu przeszkody. Nigdy nie próbuj zbytnio naciskać pilnika.
7) Pilniki ręczne są poszukiwaczami kanałów, a pilniki rotacyjne służą do nadawania kanałom kształtu. Po wprowadzeniu RNT, pilniki ręczne stały się najbardziej przydatne podczas poszukiwania kanałów aby upewnić klinicystę, że kanał jest drożny jak również stworzyć wyżej wspomniany luźny tor przed przystąpieniem do pracy RNT. Alternatywnie, pilniki RNT mogą być użyte jako pilnik główny dochodzący do wierzchołka (master apical file). Mówiąc inaczej, jeżeli nie mamy do czynienia z przypadkiem znacznego, wielopłaszczyznowego zakrzywienia części wierzchokowej pilniki ręczne nie są zwykle używane do ostatecznego nadawania kształtu 1/3 wierzchołkowej kanału.

8) Dokładne określenie długości roboczej
Niemożliwe jest właściwe oczyszczenie i nadanie kształtu korzeniowemu systemowi kanałowemu jeżeli klinicysta nie określi prawidłowej długości roboczej (true working length TWL) dokładnie i przewidywalnie. Podczas gdy długość, na którą powinno się opracowywać kanał w praktyce klinicznej jest kontrowersyjna, w opinii autora zabieg instrumentacji powinien być prowadzony do początku przewężenia fizjologicznego, szczególnie w sytuacji, kiedy położenie tego miejsca może być określone w sposób powtarzalny. Należy pamiętać, że przewężenie fizjologiczne może nie występować lub otwór wierzchołkowy może być złożony (delta wierzchołkowa). To znaczy, że po osiągnięciu drożności kanału możliwe jest przy pomocy sączka papierowego powtarzalne docieranie do miejsca wilgotnego lub do miejsca, w którym występuje niewielkie krwawienie na TWL. Szczególnie, kiedy początek przewężenia fizjologicznego został zachowany, a zabieg opracowywania został przeprowadzony poza przewężenie fizjologiczne, jeżeli ono występuje. Autor wykorzystuje jako endometr Elements Diagnostic Unit (Sybron-Endo, Orange, CA, U.S.A.), aby określić położenie przewężenia fizjologicznego zgodnie ze sztuką lekarską. Przed przejściem do dalszej części artykułu warto nadmienić, że postępowanie zgodnie z powyższymi zaleceniami, mimo że nie jest ściśle związane z zapobieganiem łamania się rotacyjnych instrumentów niklowo-tytanowych, wiąże się z redukcją ich złamań.

Ryc. 6: Brak analizy przedzabiegowej i oceny stopnia trudności przypadku prowadzi do licznych powikłań jatrogennych.

Ryc. 7: Zablokowany otwór wierzchołkowy spowodowało to brak możliwości oczyszczenia i niewypełnienie części wierzchołkowej kanału.

Ryc. 8:Dobra wizualizacja możliwa przy użyciu chirurgicznego mikroskopu operacyjnego.

Opracowywanie przy pomocy rotacyjnych narzędzi niklowo-tytanowych
Wykorzystanie RNT było krokiem milowym w edodoncji, podobnie jak wprowadzenie chirurgicznego mikroskopu operacyjnego, urządzeń ultradźwiękowych, techniki wypełniania kanałów na ciepło. Jak wspomniano w części 1 niniejszej serii każda z metod i każdy z instrumentów mogą być używane do nadania kształtu korzeniowemu systemowi kanałowemu z doskonałym rezultatem. System, który konsekwentnie pozwala autorowi na osiąganie najlepszych rezultatów to K3 (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.).27-37 W empirycznej opinii autora, który używał wszystkich systemów pilników RNT dostępnych na terenie Ameryki Północnej przez okres pozwalający na opanowanie pracy każdym z nich, K3 pozwala na najbardziej wydajne oczyszczenie i nadanie kształtu kanału. K3 jest asymetryczny w swoim przekroju i pośród innych właściwości posiada dodatni kąt cięcia. Asymetryczność pozwala na większe wyczucie podczas pracy niż w przypadku innych pilników, a dodatni kąt cięcia daje doskonałą zdolność cięcia. Dodatkowo pilniki posiadają coraz głębsze wyżłobienia w kierunku trzonka, dzięki czemu większa ilość metalu pozostaje na wierzchołku zwiększając odporność na złamanie. Mimo tego sposób pracy instrumentami K3 jest zgodny z regułami opisanymi poniżej. Mogą one być wykorzystane podczas pracy każdym systemem RNT, którego chciałby użyć klinicysta (Ryc. 9-11). Istnieje wiele metod opracowywania kanałów stosowanych w endodoncji. Wymieniając kilka ich nazw i określeń są to „technika standardowa”, „technika step back”, „technika step down”, „technika passive step back”, „technika balanced force”38. Kłopotem dla klinicysty może być podjęcie decyzji, która z technik opracowywania kanałów jest najbardziej praktyczna, efektywna i przewidywalna. W dalszej części opisana jest technika, którą stosuje autor w swojej praktyce klinicznej, będąca jedną z wielu dopuszczalnych metod opracowywania kanałów.

Ryc. 9: Dodatni kąt cięcia rotacyjnego pilnika K3(SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.).

Ryc. 10: Proporcja metalu na wierzchołku narzędzia K3 w porównaniu z innymi rodzajami pilników (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.).

Ryc. 11: Asymetryczny przekrój poprzeczny pilnika K3 (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.).

Typowa sekwencja pracy rotacyjnymi instrumentami niklowo tytanowymi
Opisana procedura pracy narzędziami K3 może być zalecona w przypadku kanałów przeciętnego zęba trzonowego leczonego w codziennej praktyce. „Przeciętnym” w tym kontekście będzie ząb bez znacznego zakrzywienia, którego kanały są łatwe do wizualizacji i którego długość wynosi około 19 do 23 mm od guzka do wierzchołka (Ryc. 12).

1) Przed zabiegiem należy ocenić (aby zmniejszyć ryzyko powikłań jatrogennych) szacunkową długość zęba, ilość kanałów i korzeni, krzywiznę korzenia, stopień zmineralizowania, stan przyzębia, możliwość odbudowy, problemy z dostępem itd. oraz wykonać przedzabiegowe zdjęcia RTG w różnych płaszczyznach (prostopadle policzkowo, skośnie od strony mezjalnej i dystalnej).

2) Po wykonaniu przez klinicystę analizy przedzabiegowej opisanej powyżej, niezbędne jest uzyskanie dostępu do kanału w prostej linii. Wymaga to zniesienia trójkątnego sklepienia komory jak również całkowitego usunięcia próchnicy oraz nawisów i niepodpartych tkanek zęba. Zaraz po wykonaniu odpowiedniego dostępu zalecana jest ocena możliwości odbudowy zęba.

3) Kanały są dzielone na trzy części: koronową, środkową i wierzchołkową. Część koronową opracowuje jako pierwszą, część środkową jako drugą, a część wierzchołkową jako trzecią. Jest to technika „crown-down”. Na początku do żywego lub martwego zęba w obecności żelu EDTA oraz podchlorynu sodu wprowadzany jest instrument K3 (poszerzacz ujścia, w zależności od rozmiaru kanału) do 1/3 wierzchołkowej (na ile pozwala na to budowa kanału) w celu ułatwienia wprowadzania kolejnych instrumentów. Instrumenty K3 służące do poszerzania ujść występują w trzech stopniach rozbieżności .12, .10 i .08, wszystkie mają taką samą średnicę na wierzchołku o rozmiarze 25. W przypadku szerokich kanałów, takich jak kanały podniebienne, prawidłowe będzie zwykle użycie stopnia rozbieżności .12, w kanałach średnich .10, a w kanałach wąskich .08. Bez względu na to jaki stopień rozbieżności został użyty jako pierwszy, kolejny instrument będzie o rozmiar mniejszy a sekwencja jest powtarzana (.12, następnie .10, następnie .08, itd.) aż do uzyskania odpowiedniego dostępu do 1/3 koronowej kanału. Rekapitulacja i płukanie są często powtarzane zarówno w tej części zabiegu jak również podczas wszystkich faz opracowywania. Dodatkowo, dodając jako wtrącenie, jeżeli klinicysta chce na tym etapie określić czy kanał jest drożny, może to zrobić przy pomocy pilnika K rozmiar 6 lub 8, ale pozytywny efekt tego zabiegu zależy od przypadku z jakim mamy do czynienia.

4) 1/3 środkową należy wstępnie zbadać pilnikiem K #6 i #8, aby upewnić się, czy kanał jest drożny i ocenić krzywiznę oraz ewentualny stopień zmineralizowania. Następnie należy stworzyć luźny tor wprowadzania łączący 1/3 środkową i 1/3 wierzchołkową przy pomocy pilników K. Tor powinien mieć rozmiar zbliżony do pilnika K 15. Następnie do kanału wprowadzany jest pilnik K3 .06 lub .04 (w zależności od rozmiaru kanału) do 1/3 środkowej. Średnicę pilnika należy zmieniać zgodnie z metodą crowndown. Zwykle zaczyna się od K3 o średnicy 35, a następnie 30, 25, 20 i 15. W większości kanałów połączenie 1/3 środkowej z wierzchołkową może być łatwo osiągnięte przy pomocy tej sekwencji. Dopuszczalne jest zmienianie kąta rozbieżności wraz ze zmniejszaniem średnicy narzędzia. Podczas tej fazy leczenia nie należy próbować wchodzić do 1/3 wierzchołkowej kanału.

5) 1/3 wierzchołkowa wymaga delikatnego zmysłu dotyku. Wymagana jest odpowiednia ilość czasu na jeden kanał (pracuj tak długo jak jest to niezbędne), aby zbadać 1/3 wierzchołkową przy pomocy pilników ręcznych, rozpoczynając od pilników K 6, 8, 10 i ustalić przybliżoną długość roboczą (może być ona określona przy pomocy zdjęć RTG wykonanych przed zabiegiem). Pilniki są wprowadzane pasywnie do kanałów, nigdy na siłę, na przyjętą lub szacunkową długość roboczą. Kiedy pilnik K 10 lub 15 osiągnie szacunkową długość roboczą należy wykonać RTG aby określić prawdziwą długość roboczą (TWL) i potwierdzić to przy pomocy dotyku, punktu krwawienia oraz endometru. Niezbędne jest utrzymanie drożności kanału i pozostawienie otworu wierzchołkowego w jego wyjściowej pozycji oraz rozmiarze. Kiedy osiągnięta zostanie TWL należy stworzyć luźny swobodny tor wprowadzania dla pilników K3, który ma średnicę zbliżoną do pilnika K 15 na całej długości. Innymi słowy należy poszerzyć kanał pilnikami K do rozmiaru zbliżonego do pilnika K 15 aby stworzyć luźny swobodny tor wprowadzania, zanim użyje się K3 RNT do opracowywania części wierzchołkowej. Taki tor wprowadzania może być poszerzony i dopracowany przy pomocy K3 RNT .02 rozmiar 15 lub 20 na TWL przed przystąpieniem do ostatecznego poszerzenia kanału. Dzięki temu uzyskujemy przejście pomiędzy fazą ręczną i rotacyjną opracowywania części wierzchołkowej kanału.

6) Instrumenty K3 należy wprowadzać w sposób zgodny z metodą crown-down (od większego do mniejszego, zaczynając od części koronowej kończąc na wierzchołkowej) aż do momentu osiągnięcia TWL. Na przykład pilnik K3 .06 może być użyty od średnicy 35 (lub większej) w dół do średnicy 20 lub 15 (w zależności od początkowej średnicy otworu wierzchołkowego i stopnia zakrzywienia części wierzchołkowej), a następnie sekwencję należy powtórzyć. W węższych kanałach można użyć pilnika K3 .04. Możliwe jest także zmienianie stopnia rozbieżności używanych pilników K3 w zależności od wskazań przy zmniejszaniu średnicy kolejnych pilników, które wprowadzane są do kanału.

7) Przed podjęciem decyzji do jakiego rozmiaru opracować wierzchołek zalecane jest określenie średnicy otworu („skalibrowanie wierzchołka”). Kalibrację najlepiej omówić na przykładzie. Jeżeli pilnik K 25 po wsunięciu na TWL napotka na opór nie pozwalający przemieścić go poza otwór wierzchołkowy to znaczy, że pilnik K3 o średnicy 30 oraz odpowiednim stopniu rozbieżności (jeżeli uda się go wprowadzać pasywnie) będzie używany na TWL w celu nadania kształtu powyżej otworu wierzchołkowego i uzyskania pożądanej stożkowatości. Dodatkowo można nadmienić, że istnieją dowody na to iż dodatkowe poszerzenie średnicy wierzchołka może prowadzić do poprawienia wydajności płukania, usuwania zanieczyszczeń i skutkiem tego umożliwić lepsze oczyszczenie kanałów.39-40 Możliwe jest zwiększenie średnicy wierzchołka przy pomocy niklowo-tytanowych pilników LightSpeed (LightSpeed Technologies, San Antonio, TX,U.S.A.). Użycie K3 w 2/3 koronowych kanału, a LightSpeed w 1/3 wierzchołkowej nazywane jest „techniką mieszaną” („hybrid technique”). Autor po nadaniu kanałowi kształtu stożkowatego suszy go, następnie przemywa chlorheksydyną, po czym SmearClear i przystępuje do wypełniania bonded obturation przy użyciu Real-Seal.

8) Ostateczny kształt nadany kanałowi przy pomocy K3 i/lub Light-Speed może być dopasowany zarówno do sączka papierowego jak i ćwieka gutaperkowego o takim samym stopniu rozbieżności (Autofit gutta percha and paper points, SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.). Zalecane jest wykonanie zdjęcia RTG kanału ukształtowanego stożkowato z RealSeal lub ćwiekiem gutaperkowym, aby zatwierdzić długość roboczą i ostateczny kształt kanału (Ry. 13-17). Warto zadać pytanie jak opracować ząb, który nie jest „przeciętny”. Wystarczy powiedzieć, że będzie to wymagać większej uwagi i staranności w niektórych aspektach leczenia. Na przykład niezbędne może być ręczne opracowanie 1/3 wierzchołkowej długiego i zmineralizowanego zęba; w przypadku innego zęba niemożliwe stanie się użycie pilników K3 do poszerzenia ujść i przed wykorzystaniem jakichkolwiek instrumentów rotacyjnych służących do otwierania niezbędne będzie wstępne opracowanie ręczne. W niektórych przypadkach może być wymagane bardziej intensywne płukanie niż zwykle itd. Biorąc to wszystko pod uwagę możliwe jest leczenie większości zębów metodą opisaną powyżej.

Ryc. 12: „Przeciętny” ząb który może być opracowany zgodnie z opisanymi zasadami.

Ryc. 13: System niklowo-tytanowych narzędzi rotacyjnych K3 (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.).

Ryc. 14: System niklowo-tytanowych narzędzi rotacyjnych Ligtspeed (LightSpeed Technologies, San Antonio, TX, U.S.A.).

Ryc. 15: Rozmiary zalecanych narzędzi rotacyjnych do opracowywania wierzchołka z systemu Lightspeed (LightSpeed Technologies, San Antonio, TX, U.S.A.).

Ryc. 16: Przypadek zęba, którego kanały zostały w całości opracowane systemem K3 i wypełnione RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.).

Ryc. 17: Przypadek leczenia „mieszanego” z wykorzystaniem rotacyjnych narzędzi niklowotytanowych K3, LightSpeed (LightSpeed Technologies, San Antonio, TX, U.S.A.) oraz Real-Seal (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.).

Zapobieganie złamaniu pilników rotacyjnych
Powszechnym problemem, jaki należy pokonać podczas korzystania z pilników rotacyjnych w porównaniu do ich odpowiedników ze stali nierdzewnej jest ich tendencja do łamania się. Pilniki rotacyjne pękają z powodu nadmiernego obciążenia podczas skręcania (przyłożenia nadmiernej siły) i zmęczenia materiału (zbyt długiej pracy pilnika w zakrzywionym kanale wystawiającej go na nadmierne naprężenia, co prowadzi do nagłego złamania). Niepowodzenia związane z momentem obrotowym lub zbyt silnym skręceniem zdarzają się częściej w przypadku węższych instrumentów, a złamanie na skutek zmęczenia materiału wśród instrumentów o większej średnicy. Oba zjawiska zdarzają się częściej w instrumentach używanych. Na koniec można stwierdzić, że dokładne przestrzeganie niżej wymienionych wytycznych prowadzi to do dalszego wyeliminowania złamań RNT.41-44

Bądź delikatny i rozważny. Nigdy nie przykładaj większej siły nacisku na pilnik niż przykładałbyś do pisania miękkim ołówkiem.

Nie śpiesz się. Należy rozważyć stres i koszty związane ze złamaniem narzędzia w stosunku do kilku dodatkowych minut, których wymaga prawidłowe użycie narzędzi.

Stwórz swobodny tor wprowadzania przy pomocy pilników K. Stwórz luźny tor wprowadzania używając wąskich pilników K (6 i 8) osiągając rozmiar zbliżony do pilnika K 15 na całej TWL przed poszerzeniem światła kanału w części wierzchołkowej i środkowej w każdym przypadku. Nie wprowadzaj pilników RNT do części wierzchołkowej i środkowej kanału bez wcześniejszego zbadania tych odcinków przy pomocy narzędzi ręcznych.

Opracowuj kanał sekwencją crown-down. Nie próbuj wprowadzić RNT do 1/3 wierzchołkowej bez uprzedniego opracowania górnych 2/3 i upewnienia się, że stworzony jest swobodny tor wprowadzania na całej długości roboczej. Używaj RNT od większej do mniejszej średnicy wdrażając technikę crown-down, która polega na pasywnym wprowadzaniu instrumentów o coraz mniejszej średnicy coraz niżej.

Wyczyść część pracującą RNT po każdym użyciu. Nie pozwól na wbudowanie się zanieczyszczeń w rowki spirali. Zanieczyszczenia zbierające się w spirali powodują zwiększanie naprężeń podczas pracy co zwiększa prawdopodobieństwo ewentualnego złamania narzędzia.

Wycofaj się z kanału jak tylko dostrzeżesz oznaki oporu. Nie pozwól, aby RNT obracały się w miejscu bez ruchu w kierunku wierzchołkowym przez dłużej niż sekundę. Ruchy RNT w trakcie wchodzenia do kanału powinny być płynne, rozważne, a każde kolejne narzędzie powinno wchodzić do kanału około 1-2 mm głębiej w stosunku do poprzedniego.

Opracowuj kanał używając lubrikantów. Zawsze używaj EDTA i podchlorynu sodu podczas pracy w kanale RNT. Nie pracuj na sucho. Praca w suchym kanale zwiększa prawdopodobieństwo złamania narzędzia.

Sprawdź spiralę narzędzia RNT po każdym użyciu. RNT mają unikalną właściwość dzięki której kiedy są zużyte na tyle, że powinny być wymienione, po wyjęciu z kanału pozostają zakrzywione (nie wracają do pozycji prostej, tak jak sprężyna, która nie powraca do swojego pierwotnego położenia). Szczególnie odnosi się to do narzędzi o mniejszej średnicy.

W niektórych przypadkach część wierzchołkowa powinna być opracowana ręcznie. Pracuj na całej długości roboczej narzędziami RNT, ale tylko w kanałach w których łatwo przesuwają się one w kierunku wierzchołka. W przypadku skomplikowanej anatomii wierzchołka narzędzia RNT są absolutnie przeciwwskazane, chyba, że ten odcinek kanału zostanie opracowany ręcznie, a następnie narzędzia rotacyjne będą łatwo przemieszczały się w kierunku wierzchołka. W niektórych bardzo zakrzywionych i wąskich kanałach 1/3 wierzchołkowa kanału musi być opracowana ręcznie.

Używaj elektrycznych mikromotorów z regulacją momentu obrotowego. Pierwotnie narzędzia rotacyjne były wprawiane w ruch przy pomocy końcówek pneumatycznych z możliwością redukcji biegów. QETM jest znakomitym mikromotorem elektrycznym ze zmianą momentu obrotowego służącym do wprawiania w ruch pilników rotacyjnych (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.).

Podsumowując, prawidłowa instrumentacja w kanałach zawsze będzie bardziej przewidywalna i łatwiejsza do osiągnięcia gdy zostaną zastosowane szanujące czas zasady i strategia w celu zminimalizowania prawdopodobieństwa złamania pilników RNT maksymalizując przy tym ich wydajność.

Część 3 tej 6-ścio częściowej serii będzie odnosiła się do wypełniania kanałów w najwyższym możliwym standardzie, a szczególnie skupi się na wypełnianiu bonded obturation przy pomocy Resilonu i RealSeal (Pentron, Madison, CT, U.S.A. and SybronEndo Orange, CA, U.S.A.) z wykorzystaniem SystemuB (Ryc. 18).

Ryc. 21.: Przypadek kliniczny pacjenta leczonego z wykorzystaniem materiałów i urządzeń opisanych powyżej.

Dr. Richard Mounce
pracuje w prywatnej praktyce endodontycznej w Portland, Oregon, U.S.A. Prace Doktora Mounce są szeroko publikowane. Prowadzi on wykłady na całym świecie. Jest autorem wyczerpującego opracowania na płycie DVD dotyczącego oczyszczania, opracowywania i wypełniania kanałów korzeniowych. W celu uzyskania dalszych informacji na temat DVD lub kontaktu z doktorem Mounce wyślij mail na adres:
Comfort@MounceEndo.com

Autor: Dr. Richard Mounce

Dr Mounce chciałby podziękować Dr Gary Carr, EIE 2, PERF z digital office program for Endodontists za Ryciny 7 i 8.

Kontakt
Dr. Richard Mounce pracuje w prywatnej praktyce endodontycznej w Portland, Oregon, U.S.A. Prace Doktora Mounce są szeroko publikowane i prowadzi on wykłady na całym świecie. Jest on autorem wyczerpującego opracowania na płycie DVD dotyczącego oczyszczania, opracowywania i wypełniania kanałów korzeniowych. W celu uzyskania dalszych informacji na temat DVD lub kontaktu z doktorem Mounce wyślij mail na adres Comfort@MounceEndo.com.

opublikowano za zgodą Dental Tribune Polish Edition